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제품성상

붉은 갈색의 젤라틴 캡슐로 흰색의 'DMQ 20-10'이 새겨져있음 [제형정보 확인]

포장·유통단위

60캡슐/병

대표코드

8806640006103

보관방법

25℃에서 보관

효능효과

[적응증 별 검색]

본 설명서는 한국희귀·필수의약품센터에서 제약회사의 제품 설명서를 근거로 작성한 것으로 식품의약품안전처의 허가와 무관합니다.

뉴덱스타는 감정실금(PBA) 치료에 사용된다.
감정실금은 관련이 없는 다양한 신경학적 상태에 대한 이차적 결과로 발생하며, 비자발적이고 갑작스럽게 자주 울거나 웃는 특징이 있다. 감정실금의 증상은 일 반적으로 기저 감정 상태에 비례하거나 일치하여 발생하지 않는다. 감정실금은 신경 질환 환자나 신경적 손상 환자에게서 발생할 수 있는 다른 유형의 감정 불 안정과는 다른 상태이다.

용법용량

* 절대 임의복용하지 마시고 반드시 의사 또는 약사와 상담하시기 바랍니다.

[처방약어]
뉴덱스타의 권장 시작 용량은 치료 시작 첫 7일간 1일 1캡슐 경구투여이다. 이후 치료 8일차부터 1일 2캡슐 복용하며, 12시간마다 1캡슐을 복용한다.

복용을 건너뛴 경우 용량을 2배 늘려서 복용하면 안되며, 24시간 내에 캡슐 2정을 초과 하여 복용하지 않도록 하고, 복용 간격은 약 12시간을 지키도록 한다.
일부 환자의 경우 감정실금이 자연스럽게 호전되므로, 지속적인 치료의 필요성을 주기적 으로 재평가해야 한다.

[BMI지수 계산] [Body Surface Area 계산] [Cockcroft-Gault GFR 계산] [MDRD GFR 계산]

금기

1) 뉴덱스타는 퀴니딘을 함유하고 있으므로 퀴니딘, 퀴닌 또는 메플로퀸을 함유한 다른 약물과 병용하지 않는다.
2) 퀴니딘, 퀴닌 또는 메플로퀸으로 인한 혈소판감소증, 간염 또는 기타 과민반응 병력이 있는 환자 및 덱스트로메토르판에 대한 알려진 과민반응을 보이는 환자
뉴덱스타는 뉴덱스타, 퀴닌, 메플로퀸 또는 퀴니딘으로 인한 혈소판감소증, 간염, 골수 기능억제 또는 루푸스양 증후군 병력이 있는 환자에게 투여가 금지된다. 또한 덱스트 로메토르판에 대해 알려진 과민증(예: 발진, 두드러기)을 일으키는 환자에게 투여가 금 지된다[4. 일반적 주의 1) 참조].
3) 세로토닌 증후군을 비롯해 심각하고 치명적인 약물 상호작용 위험으로 인해 뉴덱스타 는 모노아민 산화효소 저해제(MAOIs) 복용 환자 또는 14일 이내에 MAOIs를 복용한 환자에게 투여가 금지된다. MAOI 복용을 시작하려면 뉴덱스타 복용을 중단하고 최소 14일이 경과할 때까지 기다린다[5. 상호작용 1) 참조].
4) QT 간격 연장, 선천성 QT 간격 연장 증후군, 다형성 심실빈맥(torsades de pointes) 또는 심부전을 시사하는 병력 [4. 일반적 주의 3) 참조].
5) QT 간격에 대한 영향이 증가할 수 있으므로, 뉴덱스타는 QT 간격을 연장하고 CYP2D6에 의해 대사되는 약물(예: 치오리다진 또는 피모짓)을 투여 중인 환자에게 투여가 금지된다[5. 상호작용 2) 참조].
6) 심박조율기 이식 없이 완전 방실(AV) 차단 또는 완전 AV 차단 고위험군 환자

신중투여

1) 혈소판감소증 또는 기타 과민반응: 발생시 복용을 중단한다. (4. 일반적 주의 1))
2) 간염: 발생시 복용을 중단한다. (4. 일반적 주의 2) 참조)
3) QT 연장: QT 간격을 연장하는 약물과 병용을 피할 수 없거나 CYP3A4 억제제를 병용 하는 경우 ECG를 모니터링한다. (4. 일반적 주의 3) 참조)
4) 좌심실 비대(LVH) 또는 좌심실 기능 장애(LVD): LVH 또는 LVD 환자의 ECG를 모니터링 한다. (4. 일반적 주의 3) 참조)
5) CYP2D6 기질: 뉴덱스타는 CYP2D6을 억제한다. 모약물의 축적 및/또는 대사산물 형성 장애로 인해 병용 CYP2D6 대사 약물의 안전성 및/또는 유효성이 떨어질 수 있다. 임 상적으로 필요한 경우 CYP2D6 기질의 복용량을 조절하거나 대체 치료를 시행한다. (4. 일반적 주의 4), 14. 전문가를 위한 정보 나. 2) 참조)
6) 현기증: 넘어짐 사고를 줄이기 위한 예방 조치를 취한다. (4. 일반적 주의 5) 참조)
7) 세로토닌 증후군: 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRIs) 또는 삼환계 항우울제와 함 께 뉴덱스타를 복용하면 세로토닌 증후군 위험이 증가한다. 발생시 복용을 중단한다. (4. 일반적 주의 6), 5. 상호작용 4) 참조)
8) 퀴니딘의 항콜린 효과: 중증 근무력증 및 기타 민감한 상태가 악화되는지 모니터링한 다. (4. 일반적 주의 7) 참조)

이상반응

뉴덱스타 복용 환자에게 나타나는 가장 일반적인(발생률 3% 이상 및 위약의 2배 이상) 이상 반응으로, 설사, 현기증, 기침, 구토, 무력증, 말초부종, 요로감염, 인플루엔자, GGT(gamma-GlutamylTransferase) 증가, 복부 팽만이 있다.
4건의 3상 대조 및 비대조 PBA 시험에 참여한 총 946명의 환자에게, 권장 용량 또는 그 이상의 덱스트로메토르판/퀴니딘 복합제를 1회 이상 다양한 용량으로 투여했다. 이 중 393명은 180일 이상 복용하였으며 294명은 1년 이상 복용하였다. 복용 기간 중앙값은 168일이었다.
대조 시험에는 ALS 또는 MS 환자만 등록하였다. 비대조 시험에는 뇌졸중(45명), 외상에 의한 뇌 손상(23명)을 비롯하여, 다양한 기저 신경 질환으로 인한 감정실금을 겪는 환자 136명을 등록하였다. 결과적으로, 다른 기저 신경 질환을 앓는 환자는 아래에 설명되지 않는 다른 이상 반응을 경험할 수 있다.
1) 임상 시험 경험
12주의 위약 대조 연구에서 뉴덱스타(덱스트로메토르판 20mg/퀴니딘 10mg) (N=107)와 덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 10mg 복합제(N=110)를 위약(N=109)과 비교하여 평가하였다. 환자 중 약 60%는 ALS를 앓고 있었으며 40%는 MS를 앓고 있었다. 환자의 연령은 25~80세였으며 평균 연령은 약 51세였다. 12주의 위약 대조 시험 기간 중 각 약물 치료군의 ALS 환자 3명과 위약군의 ALS 환자 1명이 사망하였다. 모든 사망은 ALS의 자연적인 진행과 일치하였다.
- 복용 중단으로 이어지는 이상 반응
1일 2회의 덱스트로메토르판 20mg/퀴니딘 10mg 복용을 중단하게 한 일반적으로 보고된 이상 반응은(발생률 2% 이상 및 위약보다 높음) 근육 경직(3%), 호흡 부전(1%), 복통(2%), 무력증(2%), 현기증(2%), 낙상(1%) 및 근육 경련(2%)이었다.
- 가장 흔한 이상 반응
1일 2회 덱스트로메토르판 20mg/퀴니딘 10mg을 복용하는 환자 3% 이상에서 발생한 이상반응과 ALS 및 MS 환자를 대상으로 한 단기 임상 시험에서 위약 대조군에 비해 2배 이상의 발생율을 보인 이상 반응을 아래 표에 제시하였다. 임상 시험은 매우 다양한 조건에서 실시되기 때문에 약물의 임상 시험에서 관찰된 이상 반응 발생률은 다른 약물의 임상 시험의 발생률과 직접 비교할 수 없으며, 실제 임상 사례에서 관찰되는 발생률을 반영하지 않을 수 있다.

표 1: 뉴덱스타 치료 환자 중 3% 이상에서 발생하고 위약 대조군보다 2배 이상 발생한 이상 약물 반응(전신-기관 분류 및 선호 용어별)

	뉴덱스타	위약
	N=107	N=109
	%	%
설사	13	6
현기증	10	5
기침	5	2
구토	5	1
무력증	5	2
말초부종	5	1
요로감염	4	1
인플루엔자	4	1
GGT(Gamma-GlutamylTransferate) 증가	3	0
복부 팽만	3	1

2) 뉴덱스타에 장기 노출
공개 임상 시험의 경험은 위약 대조 임상 시험에서 관찰된 안전성 결과와 일치한다.
3) 개별 성분의 안전성 경험
다음 이상 반응은 뉴덱스타의 개별 성분인 덱스트로메토르판과 퀴니딘 사용과 관련하여 시판 후 경험에서 보고되었다. 이러한 반응은 크기를 알 수 없는 규모의 집단에서 자발적으로 보고되었기 때문에, 신뢰할 수 있는 빈도를 예측하거나 약물 노출과의 인과관계를 확립하는 것은 불가능하다.
- 덱스트로메토르판
졸음, 현기증, 긴장이나 불안, 메스꺼움, 구토 및 복통
- 퀴니딘
퀴닌 중독증(cinchonism)은 만성 퀴니딘 독성의 징후인 경우가 가장 빈번하지만, 민감한 환자의 경우 일반적인 복용량인 수백 밀리그램을 1회 복용한 후에 나타날 수도 있다. 퀴닌 중독증의 증상에는 메스꺼움, 구토, 설사, 두통, 이명, 청력 상실, 현기증, 시야 흐림, 복시, 광선공포증, 혼란 및 섬망이 있다.
퀴니딘 요법과 관련하여 경련, 우려, 운동실조가 보고되었지만, 이러한 증상이 심혈관 질환으로 치료 중인 환자에서의 저혈압 및 그로 인한 뇌 관류 저하의 결과가 아닌지는 명확하지 않다. 퀴니딘의 최초 복용 이후에 급성 정신병적 반응이 보고되었지만 이러한 반응은 극히 드물었다. 퀴니딘 요법과 관련하여 간혹 보고되는 다른 이상 반응에는 우울증, 동공 확장, 색각 장애, 야맹증, 암점, 시신경염, 시야 상실, 광과민성, 각막병증, 피부 색소 이상 등이 있다.

일반적 주의

1) 혈소판감소증 및 기타 과민반응
퀴니딘은 심각하거나 치명적일 수 있는 면역 매개성 혈소판감소증을 일으킬 수 있다. 현기증, 오한, 발열, 메스꺼움, 구토 등과 같은 비특이적 증상이 혈소판감소증에 앞서 또는 혈소판감소증과 함께 나타날 수 있다. 지속적인 사용은 치명적인 출혈 위험이 높아지기 때문에 혈소판감소증이 약물과 확실하게 관련이 없는 경우가 아니라면 혈소 판감소증이 발병하면 뉴덱스타 복용을 즉시 중단해야 한다. 마찬가지로, 원래 증상보 다 더 빠르고 심각한 혈소판감소증이 발생할 수 있기 때문에 감작 환자에게는 뉴덱스 타를 다시 투여하면 안 된다. 퀴닌, 메플로퀸 등 구조적으로 관련이 있는 약물로 인해 면역 매개성 혈소판감소증이 발병한 것으로 의심되는 경우, 교차 과민성이 발생할 수 있기 때문에 뉴덱스타를 투여하면 안 된다. 퀴니딘 관련 혈소판감소증은 일반적으로 감작 약물 투여를 중단한 후 며칠 이내에 해소되지만 항상 그런 것은 아니다.
또한 퀴니딘은 다발성관절염을 수반하는 루푸스양 증후군과 관련이 있으며 때때로 항 핵항체검사가 양성으로 나온다. 그 외에 발진, 기관지 경련, 림프절 종대, 용혈성 빈혈, 혈관염, 포도막염, 혈관 부종, 무과립구증, 쇼그렌 증후군, 근육통, 골격근 효소의 혈청 수치 상승 및 폐렴 등의 증상이 나타난다.
2) 간독성
일반적으로 치료를 시작한 후 처음 몇 주 내에 퀴니딘을 투여한 환자에게서 육아종성 간염을 비롯한 간염이 보고되었다. 발열 증상이 나타날 수 있으며 혈소판감소증 또는 기타 과민증 징후도 나타날 수 있다. 대부분의 경우 퀴니딘 투여를 중단하면 완화된다.
3) 심장에 미치는 영향
뉴덱스타는 용량 의존적으로 QTc 연장을 유발한다[14. 전문가를 위한 정보 가.2) 약력 학적 효과 참조]. QT 간격 연장은 다형성 심실빈맥형 심실 빈맥을 일으킬 수 있으며 연장이 증가함에 따라 위험도가 증가한다. QT 연장 및 다형성 심실빈맥 위험이 있는 환자에게 뉴덱스타 투여를 시작할 경우, QT 간격의 심전도(ECG) 평가는 베이스라인과 최초 복용 3~4시간 경과 후 실시해야 한다. 여기에는 QT 간격을 연장하는 약물이나 강한 또는 중등도의 CYP3A4 억제제를 병용/시작하는 환자, 좌심실 비대(LVH) 또는 좌 심실 기능 장애(LVD) 환자가 포함된다. 좌심실 비대 및 좌심실 기능 장애는 만성 고혈 압, 알려진 관상 동맥 질환 또는 뇌졸중 병력이 있는 환자에게서 발병하기 더 쉽다. 좌심실 비대 및 좌심실 기능 장애는 심장초음파 또는 다른 적절한 심장 영상 검사를 통해 진단할 수 있다.
강한 또는 중등도의 CYP3A 억제제에는 아타자나비르, 클래리스로마이신, 인디나비르, 이트라코나졸, 케토코나졸, 네파조돈, 넬피나비어, 리토나비르, 사퀴나비르, 텔리스로마 이신, 암프레나비르, 아프레피탄트, 딜티아젬, 에리스로마이신, 플루코나졸, 포삼프레나 비르, 자몽 주스 및 베라파밀이 포함되지만 이에 국한되지 않는다.
뉴덱스타를 사용하여 치료하는 과정에서 부정맥 위험 요인에 변화가 생기면 ECG를 재 평가한다. 위험 요인에는 QT 연장과 관련된 약물의 복용, 전해질 이상(저칼륨혈증, 저 마그네슘혈증), 서맥, QT 이상 가족력 등 이 포함된다. 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증은 뉴덱스타 치료 시작 전에 교정 해야하며, 치료 중 모니터링해야 한다.
뉴덱스타를 복용 중인 환자에게 심장 부정맥의 발생을 나타낼 수 있는 증상(예: 실신 또는 심계항진)이 나타나면 뉴덱스타 복용을 중단하고 환자를 추가로 평가해야 한다.
4) CYP2D6 기질과의 병용
CYP2D6가 유전적으로 결핍되지 않았거나 그 활성이 약리학적으로 억제되지 않은 환 자에게서, 뉴덱스타 내의 퀴니딘은 CYP2D6를 억제한다[4. 일반적 주의 8), 14. 전문가 를 위한 정보 나. 1) 약동학, 3)약물유전체학 참조]. CYP2D6에 대한 이러한 효과 때문에, 모약물의 축적 및/또는 활성 대사산물 형성 실패로 인해 뉴덱스타와 함께 사용된 CYP2D6로 대사되는 약물의 안전성 및/또는 효과가 감소할 수 있다[5. 상호작용 5) 참 조].
5) 현기증
뉴덱스타는 현기증을 일으킬 수 있다[3. 이상반응 1) 참조]. 특히, 보행에 영향을 미치 는 운동 장애가 있거나 낙상 병력이 있는 환자의 경우 낙상 위험 감소를 위한 예방조 치가 필요하다. 뉴덱스타의 대조 시험에서, 뉴덱스타를 투여한 환자의 10%와 위약을 투여한 환자의 5%가 현기증을 경험했다.
6) 세로토닌 증후군
SSRIs(예: 플루옥세틴) 또는 삼환계 항우울제(예: 클로미프라민, 이미프라민)를 병용하 는 경우 뉴덱스타는 정신 상태 변화, 고혈압, 불안, 간대성 근경련, 고열, 반사항진, 발 한, 오한, 떨림 등의 변화를 동반한 '세로토닌 증후군'을 일으킬 수 있다[5. 상호작용 4), 11. 과량 투여시의 처치 참조].
7) 퀴니딘의 항콜린 효과
중증 근무력증 및 항콜린 효과에 의해 부정적인 영향을 받을 수 있는 기타 상태가 악 화되는지 모니터링한다.
8) CYP2D6 대사능저하자
뉴덱스타의 퀴니딘 성분은 CYP2D6을 억제해, 덱스트로메토르판을 단독으로 투여할 때에 비해 덱스트로메토르판에 대한 노출을 증가시킬 수 있다[4. 일반적 주의 4), 14. 전문가를 위한 정보 나. 1) 약동학, 3) 약물유전체학 참조]. 코카시안의 약 7~10%, 아프 리카계 미국인의 약 3~8%는 CYP2D6 기질을 대사하는 능력이 부족하여 대사능저하 자(PM)로 분류된다. 뉴덱스타의 퀴니딘 성분은 대사능저하자에게서 뉴덱스타 효과에 기여할 것으로 예상되지 않지만, 퀴니딘의 이상 반응은 여전히 일어날 수 있다. 퀴니 딘으로 인한 상당한 독성 위험이 있는 환자는, 뉴덱스타를 사용하여 치료하기 전에 대사능저하자인지 판단하기 위해 유전자형 분석을 받을지 고려해야 한다.
9) 약물 남용 및 의존성
뉴덱스타는 친화성이 낮은 비경쟁적 NMDA 길항제이자 시그마-1 수용체 작용제로, 남용, 내성 또는 물리적 의존성에 대해 사람 또는 동물을 대상으로 체계적으로 연구 되지 않았다. 그러나 뉴덱스타는 덱스트로메토르판 및 퀴니딘을 함유한 복합제이며, 덱스트로메토르판 남용 사례가 주로 청소년에게서 보고되었다.
임상 시험에서 약물 추구 행동이 나타나지 않았지만, 이러한 관찰 결과는 체계적이지 않았으므로 이를 바탕으로 시판 후 뉴덱스타의 오용, 전용 및/또는 남용 범위를 예측 할 수 없다. 따라서 약물 남용 병력이 있는 환자는 뉴덱스타 오용 또는 남용의 징후 (예: 내성 발생, 복용량 증가, 약물 추구 행동)를 보이는지 면밀하게 관찰되어야 한다.

상호작용

• 데시프라민: 노출이 8배 증가한다. 데시프라민 복용량을 줄이고 임상 반응에 따라 조절한다. (5. 상호작용 5), 14. 전문가를 위한 정보 나.2) 약물 간 상호작용)
• 파록세틴: 노출이 2배 증가한다. 파록세틴 복용량을 줄이고 임상 반응에 따라 조 절한다. (5. 상호작용 5), 14. 전문가를 위한 정보 나.2) 약물 간 상호작용)
• 디곡신: 디곡신 기질의 혈장 농도가 증가할 수 있다. (5. 상호작용 6))
1) MAOIs
뉴덱스타는 모노아민 산화효소 저해제(MAOIs)와 병용하지 않아야 하며, 14일 이내에 MAOI를 복용한 환자에게는 투여하지 않는다[1. 다음 환자에는 투여하지 마십시오. 3) 참조].
2) QT를 연장하고 CYP2D6에 의해 대사되는 약물
QT 간격을 연장하고 CYP2D6에 의해 대사되는 약물(예: 치오리다진 또는 피모짓)과 병용하지 않는다[1. 금기 5) 참조].
3) QT를 연장하는 약물 및 병용 CYP3A4 억제제
뉴덱스타를 QT 간격을 연장하는 약물과 함께 복용하는 환자, 중등도 및 강력한 CYP3A4 억제제를 복용하는 환자에서 ECG 모니터링을 권장한다[4. 일반적 주의 3) 참 조].
4) SSRIs 및 삼환계 항우울제
뉴덱스타를 SSRIs 또는 삼환계 항우울제와 병용하면 '세로토닌 증후군' 발병 위험이 증가한다[4. 일반적 주의 6) 참조].
5) CYP2D6 기질
광범위한 CYP2D6 대사가 일어나는 약물과 뉴덱스타를 함께 투여하면 모약물의 축적 및/또는 대사산물 형성 실패로 인해 약물의 효과가 달라질 수 있다[4. 일반적 주의 4) 참조]. 뉴덱스타와 동시에 투여하는 경우, CYP2D6으로 주로 대사되고 치료 범위가 상 대적으로 좁은 약물을 사용한 치료는 적은 용량으로 시작해야 한다. CYP2D6로 주로 대사되는 약물을 이미 투여 받는 환자의 치료에 뉴덱스타를 추가하는 경우, 기존 약 제의 복용량 조절 여부를 고려해야 한다. CYP2D6 상호 작용이 임상적 문제를 일으킬 수 있는 범위는 관련 기질의 약동학에 따라 달라진다.
CYP2D6에 의해 생성된 대사산물로 작용이 매개되는 프로드러그의 경우(예를 들어, 진 통 및 기침 완화 효과가 각각 모르핀과 히드로모르폰에 의해 매개되는 것으로 보이는 코데인 및 히드로코돈), 뉴덱스타 투여시 퀴니딘의 CYP2D6 억제로 인해 원하는 임상 효과를 얻지 못할 수 있다. 뉴덱스타 투여시, 임상적으로 필요한 경우 대체 치료를 고 려한다.
데시프라민 및 파록세틴과의 약물 상호작용은 뉴덱스타보다 높은 용량의 덱스트로메 토르판/퀴니딘(덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 30mg) 복합제를 사용한 대조 임상 시 험에서 연구되었으며 연구 결과는 아래와 같다. CYP2D6 기질과의 다른 약물 상호작용 은 체계적으로 연구되지 않았지만 뉴덱스타를 사용한 임상 시험과 덱스트로메토르판/ 퀴니딘의 고용량 제형을 사용한 임상 시험에서는 해당 약물의 병용이 허용되었다.
- 데시프라민(CYP2D6 기질):
삼환계 항우울제 데시프라민은 주로 CYP2D6에 의해 대사된다. 덱스트로메토르판의 고용량 복합제(덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 30mg)와 데시프라민 25mg 간의 약물 상호작용 연구가 실시되었다. 덱스트로메토르판/퀴니딘을 함께 복용하면 항정 상태의 데시프라민 농도를 약 8배 높였다. 뉴덱스타와 데시프라민을 동시 처방하는 경우 데 시프라민의 초기 복용량을 현저히 줄여야 한다. 이후 임상 반응에 따라 데시프라민 복용량을 조절할 수 있지만, 1일 40mg 이상은 권장하지 않는다.
- 파록세틴(CYP2D6 억제제 및 기질):
항정 상태의 파록세틴에 덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 30mg의 복합 용량을 추가한 경우 파록세틴 노출(AUC0-24)이 1.7배 증가하고 Cmax는 1.5배 증가했다. 뉴덱스타와 병 용하는 경우 파록세틴 용량을 낮춰 치료를 시작할 것을 고려해야 한다. 이후 임상 반 응에 따라 파록세틴 복용량을 조절할 수 있지만 1일 35mg 이상은 권장하지 않는다.
6) 디곡신
퀴니딘은 P-GP(P-glycoprotein)의 억제제이다. P-GP의 기질인 디곡신과 퀴니딘을 병용 투여하면 혈청 내 디곡신 수치가 두 배로 증가할 수 있다. 뉴덱스타를 병용하는 환자 에서 혈장 디곡신 수치를 면밀하게 모니터링해야 하며, 필요한 경우 디곡신 투여량을 줄인다.
7) 알코올
다른 CNS 약물과 마찬가지로, 뉴덱스타를 다른 중추계에 작용하는 약물 및 알코올과 함께 복용하는 경우에는 주의해야 한다.

임부에 대한 투여

[임부금기 성분 조회]
- 위험 요약
임산부에서 뉴덱스타 사용 시의 태아의 발달과 관련된 위험에 대한 적절한 데이터는 없다. 랫드와 토끼를 대상으로 실시한 경구 연구에서 덱스트로메토르판/퀴니딘 복합제 는 임신한 동물에게 투여했을 때 기형성(토끼) 및 배아 치사율을 포함한 발달 독성을 보였다(데이터 참조). 미국 일반 인구에서 임상적으로 인정된 임신에서 주요 선천적 결함과 유산의 추정 배경 위험은 각각 2~4% 및 15~20%였다. 해당 집단에 대한 주요 선천적 결함과 유산의 추정 배경 위험은 알려져 있지 않다.
- 동물 데이터
임신한 랫드에게 기관 발생 기간 중 덱스트로메토르판/퀴니딘을 경구 투여한 경우 (0/0, 5/100, 15/100, 및 50/100 mg/kg/day), 가장 높은 용량을 투여했을 때 배아-태아 사망이 관찰되었으며, 모든 용량에서 골격의 골화 감소가 관찰되었다. 시험한 가장 낮 은 용량(5/100mg/kg/일)은 mg/m2를 기준으로 인체 권장 용량(RHD)인 40/20mg/일의 약 1/50배이다. 두 가지 별도 연구(0/0, 5/60, 15/60 및 30/60 mg/kg/day; 0/0, 5/100, 15/100 및 50/100 mg/kg/day)에서 임신한 토끼에게 기관 발생 기간 중 경구 투여 시, 가장 낮은 시험 용량을 제외하고 모든 용량에서 치명적인 기형 발생률이 증가했다. 영향을 미치지 않는 용량(5/100mg/kg/day)은 mg/m2를 기준으로 대략 인체 권장 용 량의 2/100배이다.
두 가지 별도 연구에서 임신 및 수유 기간에 암컷 랫드에게 덱스트로메토르판/퀴니딘 을 경구 투여했을 때(0/0, 5/100, 15/100 및 30/100 mg/kg/day; 0/0, 5/100, 15/100 및 50/100 mg/kg/day), 모든 용량에서 새끼의 생존율 및 체중이 감소했으며, 중간 및 높 은 용량에서는 자손의 발달 지연이 관찰되었다. 발달에 악영향을 미치지 않는 용량은 확인되지 않았다. 시험한 최저 용량(5/100mg/kg/day)은 mg/m2를 기준으로 대략 인체권장 용량의 1/50배였다.
생후 7일차 수컷 및 암컷 랫드에게 덱스트로메토르판/퀴니딘을 경구 투여했을 때(0/0, 5/50, 15/50, 25/50 mg/kg), 최고 용량은 뇌(시상 및 연수)에서 신경 세포 사망을 초래 하였다. 랫드에게 생후 7일은 사람에게 임신 3기부터 생후 첫 몇 달까지 해당되지만, 이 기간은 3세까지 연장될 수 있다.

수유부에 대한 투여

퀴니딘은 모유로 배출된다. 덱스트로메토르판이 모유로 배출되는지 여부는 알려지지 않았다. 덱스트로메토르판/퀴니딘이 모유 수유 중인 영아에게 미치는 영향이나 모유 생산량에 미치는 영향에 대한 데이터는 없다. 모유 수유가 영아의 발달 및 건강에 미 치는 이익은, 뉴덱스타에 대한 산모의 임상적 필요성과, 뉴덱스타 또는 산모의 기저 질환이 모유 수유 중인 영아에게 미치는 잠재적인 부작용을 함께 고려해야 한다

소아에 대한 투여

18세 미만의 소아 환자에 대한 안전성과 유효성은 확립되지 않았다.

고령자에 대한 투여

뉴덱스타의 임상 연구에서, 총 감정실금 환자의 14%가 65세 이상이었으며, 2%는 75세 이상이었다. 뉴덱스타 임상 연구에는 충분한 수의 65세 이상 환자가 포함되지 않아 젊은 환자와 다르게 반응하는지 여부를 확인할 수 없었다. 일반적으로, 잦은 간, 신장 또는 심 장 기능의 저하와 동반 질환 또는 기타 약물 치료로 인한 위험을 반영하여, 노인 환자의 복용량은 신중하게 선택하여야 하며, 복용 범위의 가장 낮은 말단에서 시작한다.

신장애 환자에 대한 투여

경증~중등도 신장 장애 환자의 경우 뉴덱스타 용량 조절이 필요하지 않다[14. 전문가를 위한 정보 나. 1) 약동학 참조]. 심각한 신장 장애 환자를 대상으로 뉴덱스타의 약동학을 평가하지 않았으나, 덱스트로메토르판 및/또는 퀴니딘 수치 증가가 관찰될 수 있다.

간장애 환자에 대한 투여

경증~중등도 간 장애 환자의 경우 뉴덱스타 용량 조절이 필요하지 않다. 심각한 간 장애 가 있는 환자를 대상으로 뉴덱스타의 약동학을 평가하지 않았으나, 덱스트로메토르판 및 /또는 퀴니딘 수치 증가가 관찰될 수 있다.

과량투여 및 처치

뉴덱스타 과다 복용에 대한 평가 및 치료는 개별 성분인 덱스트로메토르판 및 퀴니딘 관 련 경험에 기반한다. 퀴니딘 성분은 뉴덱스타의 덱스트로메토르판 성분의 대사를 억제하 므로, 뉴덱스타의 과다 복용으로 인한 부작용은 덱스트로메토르판을 단독으로 과다 복용 했을 때에 비해 더욱 심각하거나 더 오래 지속될 수 있다.
뉴덱스타 개발시, 덱스트로메토르판/퀴니딘의 복용량 조합은 덱스트로메토르판 복용량은 최대 6배, 퀴니딘은 12배까지 함유하여 연구하였다. 가장 일반적인 이상 반응은 경도~중 등도의 메스꺼움, 현기증 및 두통이었다.
퀴니딘을 갑자기 과다 복용할 경우 가장 심각한 부작용은 심실성 부정맥과 저혈압이다. 과다 복용의 다른 징후 및 증상에는 구토, 설사, 이명, 고주파 청력 상실, 현기증, 시야 흐림, 복시, 광선공포증, 두통, 혼란, 섬망 등이 있을 수 있다.
심장 부정맥 또는 말라리아 치료를 위한 퀴니딘의 치료 용량은 일반적으로 뉴덱스타에 함유된 퀴니딘 용량보다 10배이상 높지만, 뉴덱스타 과다 복용으로 인해 발생할 수 있는 퀴니딘 노출 시 다형성 심실빈맥을 비롯한 치명적인 심장 부정맥이 발생할 수 있다.
덱스트로메토르판 과다 복용의 부작용으로는 메스꺼움, 구토, 의식혼탁, 혼수상태, 호흡 저하, 발작, 빈맥, 과흥분 및 중독정신병이 있다. 다른 부작용에는 운동실조, 안진증, 근긴 장 이상, 흐릿한 시야, 근육 반사 변화가 있다. 덱스트로메토르판은 세로토닌 증후군을 일으킬 수 있으며 과다 복용 시 이 위험은 증가한다. 세로토닌계 작용제, SSRIs 또는 삼 환계 항우울제와 함께 복용 시 특히 증가한다.
1) 과다 복용 치료
혈청 내 퀴니딘 수치를 측정할 수 있지만, 심전도 모니터링을 통해 QTc 간격을 관찰하면 퀴니딘으로 인한 부정맥을 더 정확하게 판별할 수 있다. 혈역학적으로 불안정한 다형성 심실성 빈맥(torsades de pointes 포함)의 치료 방법은 즉각적인 심율동전환(cardioversion) 이다. 또는 심박조율기를 이식했거나 즉시 사용 가능한 경우에는 고박동 조율(overdrivepacing)을 즉시 실시한다. 조율 또는 심율동전환 이후 추가 조치는 QTc 간격의 길이에 따라 진행해야 한다. QTc 연장에 기여하는 요인(특히, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증)을 찾 아내 (가능한 경우) 적극적으로 해결해야 한다. Torsades de pointes의 재발을 방지하려면 지속적인 고박동 조율을 실시하거나 이소프로테레놀을 주의해서 투여해야 할 수 있다 (30~150ng/kg/min).
이론적으로, 퀴니딘의 작용에 더해 QT 연장에 미치는 영향이 추가될 수 있기 때문에, I군 (프로카인아미드) 또는 III군 항부정맥제는 가능한 한 피해야 한다.
심율동전환 이후 QTc 간격이 연장되면 심율동전환 이전의 다형성 심실성 빈맥부정맥은 (정의에 따라) torsades de pointes이었다. 이 경우 리도카인과 같은 Ib군 항부정맥제는 효 과가 없을 가능성이 크고, 다른 I군 및 III군 항부정맥제는 상태를 악화시킬 수 있다.
부정맥이 원인이 아닌 퀴니딘 유도 저혈압은, 퀴니딘 관련 α-차단 및 혈관 이완으로 인 한 가능성이 높다. 저혈압 치료는 대증요법과 지지요법에 중점을 둬야 한다. 중심 용적 보충(트렌델렌버그 자세, 생리식염수 주입)으로 충분한 치료가 될 수 있다. 이러한 상황 에 도움이 되는 것으로 보고된 다른 치료법은 α-작용제 카테콜아민(노르에피네프린)을 비롯하여 말초 혈관 저항을 높이는 방법이 있다.
- 퀴니딘:
퀴니딘을 과다 복용한 사람에게 활성탄을 경구 투여하는 것에 관한 적절한 연구는 아직 보고되지 않았지만, 이러한 조치 이후에 전신의 퀴니딘 제거가 상당히 개선되었음을 보 여주는 동물 데이터가 있다. 또한 반복적인 위세척으로 혈청 내 퀴니딘의 제거 반감기가 단축되었음을 보여주는 사람에 대한 최소 1건의 사례가 있다. 장폐색이 있는 경우 활성 탄을 사용하면 안 된다. 일반적인 용량은 1g/kg이며, 8mL/kg의 수돗물과 함께 슬러리 형 태로 2~6시간마다 투여한다. 신장을 통한 퀴니딘의 제거는 이론적으로 소변을 산성화하 는 방법으로 가속화될 수 있지만, 이러한 방법은 위험할 수 있으며 입증된 이점이 없다. 퀴니딘은 실질적으로 투석에 의해 순환에서 제거되지 않는다. 퀴니딘 과다 복용 후에는 반드시 필요한 경우가 아니라면 퀴니딘의 제거를 지연하는 약물(시메티딘, 탄산탈수효소 억제제, 티아지드계 이뇨제)의 사용을 중단해야 한다.
- 덱스트로메토르판:
덱스트로메토르판 과다 복용 치료는 대증요법과 지지요법에 중점을 둬야 한다.

보관 및 취급상의 주의

뉴덱스타를 비롯해 모든 약물은 어린이와 반려동물이 닿을 수 없는 곳에 보관한다.

뉴덱스타 캡슐은 controlled room temperature, 25°C(77°F)에서 보관한다. 15°C~30°C (59°F~86°F)까지 온도 이탈이 허용된다[USP controlled room temperature 참조].

기타

환자 상담 정보
- 과민증
환자에게 뉴덱스타가 과민반응을 일으킬 수 있다고 안내해야 한다. 뉴덱스타 복용 후 과 민증 증상이 나타나면 즉시 의사의 진료를 받아야 한다고 환자에게 안내해야 한다[1. 다 음 환자에는 투여하지 마십시오. 2), 4. 일반적 주의 1) 참조].
- 심장에 미치는 영향
실신하거나 의식을 잃으면 즉시 의료 제공자에게 문의하도록 환자에게 안내해야 한다. QTc 연장의 가족력이나 병력이 있는 경우, 의료 제공자에게 알리도록 환자에게 안내해야 한다[1. 다음 환자에는 투여하지 마십시오. 4), 4. 일반적 주의 3), 5. 상호작용 참조].
- 현기증
뉴덱스타가 현기증을 일으킬 수 있음을 환자에게 안내해야 한다. 특히, 보행에 영향을 미 치는 운동 장애가 있거나 낙상 병력이 있는 환자의 경우, 낙상 위험 감소를 위한 예방조 치가 필요하다 [4. 일반적 주의 5), 3. 이상반응 1) 참조].
- 약물 상호작용
뉴덱스타가 약물 유해 상호작용의 위험을 높인다고 환자에게 안내해야 한다. 뉴덱스타를 복용하기 전에 현재 복용 중인 모든 약물에 대해 의료 제공자에게 알려야 한다고 환자에 게 안내해야 한다. 새로운 약물을 복용하기 전에 의료 제공자에게 뉴덱스타를 복용 중임 을 알려야 한다고 환자에게 안내해야 한다[5. 상호작용 참조].
- 복용 지침
환자에게 처방전대로 뉴덱스타를 정확히 복용해야 한다고 안내한다. 24시간 내에 2캡슐 을 초과하여 복용하지 않도록 하고, 복용 간격은 약 12시간을 지키도록 하며, 복용을 건 너뛴 경우 용량을 2배 늘려서 복용하면 안 된다고 안내한다[용법용량 참조].
- 일반 사항
타인에게 위험할 수 있으므로, 환자는 자신과 증상이 동일한 타인에게 뉴덱스타를 제공 하면 안 된다.
환자에게 감정실금 증상이 지속되거나 악화되면 의료 제공자에게 문의하도록 안내한다.

전문가를 위한 정보
가. 약리작용
뉴덱스타는 덱스트로메토르판 브롬화수소산(USP)과 퀴니딘 황산염(USP)가 고정된 용량으 로 조합된 경구 제형이다.
덱스트로메토르판 브롬화수소산은 중추신경계(CNS)에 작용하는 뉴덱스타의 약물학적 활 성 성분이다. 화학명은 덱스트로메토르판 하이드로브로미드(morphinan, 3-methoxy-17- methyl-, (9α, 13α, 14α), hydrobromide monohydrate)이다. 덱스트로메토르판 브롬화수소 산은 실험식이 C18H25NO•HBr•H2O이며 분자량은 370.33이다. 구조식은 다음과 같다.

퀴니딘 황산염은 덱스트로메토르판의 전신 생체이용률을 높이기 위해 뉴덱스타에 사용된 CYP2D6 의존성 산화 대사의 특이적인 억제제이다. 화학명은 퀴니딘 황산염(cinchonan- 9-o1, 6’-methoxy-, (9S) sulfate (2:1), (salt), dihydrate)이다. 퀴니딘 황산염 이수화물의 실험 식은 (C20H24N2O2)2•H2SO4•2H2O이며 분자량은 782.96이다. 구조식은 다음과 같다.

복합제인 뉴덱스타는 백색에서 황백색의 분말이다. 뉴덱스타는 덱스트로메토르판 하이드 로브로미드 20mg 및 퀴니딘 황산염 10mg을 함유하고 있으며 경구 복용한다. 활성 성분 은 덱스트로메토르판 브롬화수소산 일수화물(USP)과 퀴니딘 황산염 이수화물(USP)이다. 캡슐의 비활성 성분은 크로스카멜로스나트륨(NF), 미세결정셀룰로오스(NF), 콜로이드이산 화규소(NF), 유당 일수화물(NF), 스테아르산마그네슘(NF) 이다.
1) 작용기전
덱스트로메토르판(DM)은 시그마-1 수용체 작용제 및 비경쟁적 NMDA 수용체 길항제 이다. 퀴니딘은, 덱스트로메토르판의 주요한 생체변환 경로를 촉진하는 시토크롬 P450 2D6을 경쟁적으로 억제해, 덱스트로메토르판의 혈장 농도를 높인다. 덱스트로메토르 판이 감정실금 환자에게 치료 효과를 발휘하는 기전은 알려져 있지 않다.
2) 약력학적 효과
심장
전기생리학
덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 10mg(7회 복용)이 QTc 연장에 미치는 영향은, 무작위 배정 이중 맹검(목시플록사신 제외) 위약 및 활성 대조군(목시플록사신 400mg)의 교 차 설계 thorough QT 연구에서, CYP2D6 신속 대사자(EM) 유전자형을 가진 공복 상태 의 건강한 일반 남성 및 여성 50명을 대상으로 평가하였다. QTcF의 평균 변화는 덱스 트로메토르판 30mg/퀴니딘 10mg의 경우 6.8ms였으며 기준 양성 대조군(목시플록사 신)의 경우 9.1ms였다. 베이스라인으로 보정한 위약과의 최대 평균 차이(95% 상한 신 뢰 구간)는 10.2(12.6)ms였다. 이 시험 용량은 CYP2D6 신속 대사자 표현형의 환자에 서 항정 상태의 노출을 나타내기에 적합하다.
덱스트로메토르판/퀴니딘의 치료 용량을 초과한 용량(30mg/30mg 및 60mg/60mg, 7 회 투여)이 QTc 연장에 미치는 영향은, 건강한 지원자 36명을 대상으로 한 무작위, 위 약 대조, 이중 맹검, 교차 설계 연구에서 평가되었다. 여기에는 공개 양성 대조군(목시 플록사신 400mg)도 포함된다. 베이스라인으로 보정한 위약과의 최대 평균 차이(95% 상한 신뢰 구간)는 덱스트로메토르판/퀴니딘 30mg/30mg 및 60mg/60mg 복용 후 각 각 10.2(14.6)ms 및 18.4(22.7)ms였다. 치료 용량을 초과한 용량은 약물 상호작용 및 장기 기능 장애로 인한 약물 노출 증가를 나타내기에 충분하다.

나. 약동학적 정보
1) 약동학
뉴덱스타에는 덱스트로메토르판과 퀴니딘이 함유되어 있으며, 둘 다 주로 간 효소에 의 해 대사된다. 뉴덱스타 내에서 퀴니딘의 약리학적 주요 작용은 CYP2D6으로 촉진되는 덱 스트로메토르판의 대사를 경쟁적으로 저해하여, 덱스트로메토르판의 혈장 농도와 작용기 간을 연장하는 것이다[4. 일반적 주의 4), 8), 14. 전문가를 위한 정보 나. 3) 약물유전체학 참조]. 건강한 시험대상자를 대상으로 뉴덱스타의 개별 성분에 관한 연구를 시행하여 퀴 니딘과 함께 경구 투여한 덱스트로메토르판의 1회 복용 및 다회 복용 시 약동학을 확인 하였다. 퀴니딘 10mg 투여시 덱스트로메토르판 복용량을 20mg에서 30mg으로 늘리는 경우, 덱스트로메토르판 수치는 대략 복용량에 비례하여 증가하는 것으로 나타났다.
- 흡수
덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 10mg을 함께 1회 및 다회 투여한 이후, 덱스트로메토르 판/퀴니딘 치료 시험대상자는 퀴니딘 없이 덱스트로메토르판을 단독으로 복용한 시험대 상자에 비해, 덱스트로메토르판 노출이 약 20배 증가했다.
덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 10mg 및 덱스트로메토르판 20mg/퀴니딘 10mg(뉴덱스타) 의 반복 투여에서, 덱스트로메토르판은 복용 약 3~4시간 이후 최대 혈장 농도(Cmax)에 도 달했으며, 퀴니딘은 복용 약 1~2시간 후 최대 혈장 농도에 도달하였다.
신속 대사자의 경우 덱스트로메토르판 및 덱스트로르판의 평균 Cmax 및 AUC0-12은, 덱스 트로메토르판 용량이 20mg에서 30mg으로 증가함에 따라 증가하였다. 퀴니딘의 평균 Cmax 및 AUC0-12 값은 유사하게 나타났다.
감정실금 환자에게 덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 10mg을 함께 1일 2회 투여한 후 퀴니 딘의 평균 혈장 Cmax는, 항부정맥 효과에 필요한 농도(2~5mcg/mL)의 1~3% 내에 있었다. 음식은 덱스트로메토르판 및 퀴니딘의 노출에 유의한 영향을 미치지 않기 때문에, 뉴덱 스타는 식사와 상관없이 복용할 수 있다.
- 분포
뉴덱스타 복용 이후 단백질 결합은 본질적으로 개별 성분을 복용한 이후와 동일하게 유 지된다. 덱스트로메토르판은 약 60~70%가 단백질 결합 상태를 유지하고 퀴니딘은 약 80~89%가 단백질 결합 상태를 유지한다.
- 대사 및 배출
뉴덱스타는 덱스트로메토르판과 퀴니딘을 함유한 복합제이다. 덱스트로메토르판은 CYP2D6으로 대사되며 퀴니딘은 CYP3A4로 대사된다. 신속 대사자에게 덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 30mg 투여시, 덱스트로메토르판의 제거 반감기는 약 13시간이었고, 퀴니 딘의 제거 반감기는 약 7시간이었다.
퀴니딘의 수산화 대사산물은 여러 가지가 있다. 퀴니딘의 주요 대사산물은 3-하이드록시 퀴니딘이다. 3-수산화 대사산물은 QT 연장 등과 같은 심장에 미치는 영향을 기준으로 퀴 니딘 약리학적 활성의 최소 절반을 갖는 것으로 간주된다. 소변의 pH가 7보다 떨어지면 투여된 퀴니딘의 약 20%가 소변 내 에서 변하지 않은 상 태로 나타나지만, 소변이 더욱 알카리성을 띠면 이 비율은 5%로 떨어진다. 신장을 통한 제거는 사구체 여과와 활성 세뇨관 분비를 모두 포함하며, pH에 따라 세뇨관 재흡수로 조절된다.
- 특정 모집단
노인에 대한 사용
임상 연구에 노인(65세 초과)이 포함되었으나, 덱스트로메토르판/퀴니딘의 약동학은 이러 한 노인을 대상으로 체계적으로 조사되지 않았다. 덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 30mg 을 투여한 시험대상자 170명(65세 미만 시험대상자 148명 및 65세 이상 시험대상자 22 명)에 대한 집단 약동학 분석 결과, 65세 미만 시험대상자와 65세 이상 시험대상자의 약 동학이 유사한 것으로 나타났다.
소아에 대한 사용
소아 환자를 대상으로 뉴덱스타의 약동학은 연구되지 않았다.
성별
109명의 시험대상자(남성 75명, 여성 34명)의 데이터를 기반으로 한 집단 약동학 분석에 따르면, 뉴덱스타의 약동학에는 뚜렷한 성별로 인한 차이가 나타나지 않았다.
인종
109명의 시험대상자(코카시안 20명, 히스패닉 71명, 흑인 18명)의 인종을 기반으로 한 집단 약동학 분석에서, 뉴덱스타의 약동학에는 뚜렷한 인종별 차이가 나타나지 않았다.
신장 장애
경도(CLCR 50~80mL/min) 또는 중등도(CLCR 30~50mL/min)의 신장 장애(각각 6명)가 있 는 시험대상자 12명에게 덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 30mg을 매일 2회 투여한 연구 에서, (신장 장애가 있는 시험대상자와 성별, 연령, 체중 범위가 일치하는) 건강한 시험대 상자 9명과 비교했을 때, 시험대상자의 퀴니딘 또는 덱스트로메토르판의 약동학에는 거 의 차이가 없었다. 따라서 경도 또는 중등도 신장 장애를 앓고 있는 경우 복용량을 조절 할 필요가 없다. 중증의 신장 장애 환자를 대상으로 한 뉴덱스타의 연구는 없다.
간 장애
경도 또는 중등도 간 장애(Child-Pugh 방법으로 구분함, 각각 6명) 시험대상자 12명에게 덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 30mg을 매일 2회 투여한 연구에서, (간 장애가 있는 시 험대상자와 성별, 연령, 체중 범위가 일치하는) 건강한 시험대상자 9명과 비교했을 때, 중 등도의 간 장애 시험대상자의 덱스트로메토르판 AUC 및 Cmax와 청소율은 유사한 것으로 나타났다. 경도~중등도 간 장애는 퀴니딘의 약동학에 거의 영향을 미치지 않는다. 중등 도의 간장애 환자는 이상 반응의 빈도가 증가하는 것으로 나타났다. 따라서 경도~중등도 간 장애 환자의 경우 복용량을 조절할 필요가 없지만, 부작용에 대한 추가 모니터링을 고려해야 한다. 제거 반감기의 증가로 이어지는 분포 용적의 증가가 있긴 하지만, 퀴니딘 청소율은 간 경변증의 영향을 받지 않는다. 덱스트로메토르판 단독 및 뉴덱스타 모두 중 증의 간 장애 환자를 대상으로 평가되지 않았다.
2) 약물 간 상호작용
덱스트로메토르판 및 퀴니딘이 체외에서 시토크롬 P450을 억제 또는 유도할 가능성은 사람 마이크로솜에서 평가되었다. 덱스트로메소판은 사람 간 마이크로솜 내 최대 5 microM의 농도에서 시험 대상 동종 효소인 CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 또는 CYP3A4 중 어떤 것도 억제하지 않았다(억제율<20%). 퀴 니딘은 사람 마이크로솜 내 최대 5 microM의 농도에서 CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1 또는 CYP3A4를 억제하지 않았다(억제율<30%). 퀴니 딘은 0.05 microM보다 낮은 반수 최대 억제 농도(IC50)로 CYP2D6을 억제하였다. 덱스트 로메토르판 및 퀴니딘 모두 사람 간세포 내 최대 4.8microM의 농도에서 CYP1A2, CYP2B6 또는 CYP3A4를 유도하지 않았다.
- 데시프라민(CYP2D6 기질)
건강한 지원자 13명을 대상으로, CYP2D6 기질인 삼환계 항우울제 데시프라민을 매일 1 회 25mg씩, 덱스트로메소판 30mg/퀴니딘 30mg과 함께 병용 투여했을 때, 항정 상태의 데시프라민에 대한 노출(Cmin)이 데시프라민을 단독 투여했을 때에 비해 약 8배 증가하였 다. 병용 약물의 대사가 CYP2D6에 주로 의존하고 치료 범위가 좁은 경우 또는 활성 성 분으로 변환하기 위해 CYP2D6에 의존하는 경우, CYP2D6 대사를 거치는 약물과 뉴덱스 타 병용 투여는 적절한 용량 조절 또는 대체 약물을 찾기 위한 평가를 시행하여야 한다 [4. 일반적 주의 4) 참조].
- 파록세틴(CYP2D6 억제제 및 기질)
건강한 지원자 27명을 대상으로, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제인 파록세틴과 덱스트로 메토르판/퀴니딘의 고농도 조합(덱스트로메소판 30mg/퀴니딘 30mg)의 병용투여를 연구 하였다. 그룹 1(N = 14)은 12일 동안 매일 파록세틴 20mg을 1일 1회 투여한 후, 덱스트 로메토르판 30mg/퀴니딘 30mg을 추가하여 8일간 매일 2회 투여하였다. 그룹 2(N = 13) 는 8일 동안 매일 2회 덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 30mg을 투여한 후, 12일간 파록 세틴 20mg을 추가하여 매일 1회 투여하였다. 항정 상태의 덱스트로메토르판/퀴니딘 복 합 용량에 파록세틴을 추가하자(그룹 2), 덱스트로메토르판의 노출(AUC0-12) 및 Cmax는 각 각 1.5배 및 1.4배 증가하였고, 퀴니딘 노출(AUC0-12) 및 Cmax는 각각 1.4배 및 1.3배 증가 하였고, 덱스트로르판 노출(AUC0-12) 및 Cmax은 각각 14% 및 18% 감소하였고, 파록세틴 노출(AUC0-24) 및 Cmax는 각각 2.3배 및 2.0배 증가하였다.
덱스트로메토르판/퀴니딘의 복합 용량을 항정 상태 파록세틴에 추가한 경우(그룹 1), 파 록세틴 노출(AUC0-24) 및 Cmax가 각각 1.7배 및 1.5배 증가한 반면, 덱스트로메토르판 및 퀴니딘 노출은 크게 변화가 없었으며, 덱스트로르판 노출(AUC0-12) 및 Cmax는 각각 34% 및 33% 감소하였다.
이러한 결과를 바탕으로, CYP2D6을 억제하거나 CYP2D6에 의해 광범위하게 대사되는 약 물(예: 파록세틴)과 함께 뉴덱스타를 처방하는 경우 더 낮은 용량에서 치료를 시작할 것 을 고려해야 한다. 이후 임상 반응에 따라 파록세틴 복용량을 조절할 수 있지만 1일 35mg 이상은 권장하지 않는다[4. 일반적 주의 4) 참조].
- NMDA 수용체 길항제(메만틴)
52명의 건강한 시험대상자를 대상으로 덱스트로메토르판/퀴니딘의 복합 고용량(덱스트로 메토르판 30mg/퀴니딘 30mg)과 메만틴 20mg/일 간에 약물 상호작용 연구를 시행하여 약동학 및 약력학적 상호작용을 조사하였다. 덱스트로메토르판과 메만틴은 둘 다 N- methyl-D-aspartate(NMDA) 수용체의 길항제로, 이론적으로 NMDA 수용체에서 상합작용 을 일으킬 수 있으며 이상 반응이 증가할 수 있다. 메만틴 투여 전/후 덱스트로메토르판 과 덱스트로르판의 혈장 농도에는 유의미한 차이가 없었다. 메만틴을 덱스트로메소판 30mg/퀴니딘 30mg과 함께 투여했을 때, 퀴니딘의 혈장 농도는 20~30% 증가하였다.
3) 약물유전체학
뉴덱스타의 퀴니딘 성분은 CYP2D6을 억제하므로, 덱스트로메토르판을 단독으로 투여할 때보다 덱스트로메토르판에 대한 노출을 증가시킬 수 있다. 코카시안의 약 7~10%, 아프 리카계 미국인의 약 3~8%는 CYP2D6 기질을 대사하는 능력이 부족하여 대사기능저하자 로 분류된다. 뉴덱스타의 퀴니딘 성분은 대사능저하자에게서 뉴덱스타 효과에 기여할 것 으로 예상되지 않지만 퀴니딘의 이상 반응은 여전히 일어날 수 있다. 퀴니딘으로 인한 상당한 독성 위험이 있을 수 있는 환자는 뉴덱스타를 사용하여 치료하기 전에 대사능저 하자인지 판단하기 위해 유전자형 분석을 받을 것을 반드시 고려해야 한다 [4. 일반적 주의 4), 8), 14. 전문가를 위한 정보 나. 1) 약동학 참조].

다. 임상시험 정보
뉴덱스타의 효과는 감정실금(PBA) 환자를 대상으로 진행된 하나의 시험에서 입증되었다. 시험 대상 환자는 근위축성 측색 경화증(ALS) 또는 다발성 경화증(MS)을 기저로 가지고 있었다. 용량을 높인 다른 시험(덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 30mg) 또한 지지하는 증 거를 제공한다.
뉴덱스타 시험에서 감정실금 환자는 무작위로 배정되어 뉴덱스타-덱스트로메토르판 20mg/퀴니딘 10mg-(N=107), 덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 10mg(N=110) 또는 위약 (N=109)을 12주 동안 투여 받았다.
이중 맹검 기간에서 증상 발생 횟수의 합으로 분석한 결과를 기준으로, 1차 평가 지표인 웃음 및 울음 사건(그림 1)은, 위약군에 비해 덱스트로메토르판/퀴니딘군에서 통계적으로 유의미하게 낮았다. 2차 평가 지표는 Center for Neurologic Studies Lability Scale(CNS-LS) 으로, 울음을 평가하는 3개 항목과 웃음을 평가하는 4개 항목의 총 7개 항목으로 구성된 자가 보고 설문지였다. CNS-LS는 84일차와 베이스라인 간의 평균 점수 차이를 기준으로 분석했으며, 위약군에 비해 덱스트로메토르판/퀴니딘군에서 통계적으로 유의하게 낮았다 (그림 2). 뉴덱스타 투여군과 덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 10mg 투여군 간에는 임상 적으로 중요한 차이가 없었다.

그림 1: 방문 회차별 감정실금 증상 발생률 평균

그림 2: 방문 회차별 CNS-LS 점수의 최소 제곱 평균

고용량 덱스트로메토르판/퀴니딘(덱스트로메토르판 30mg/퀴니딘 30mg) 복합제를 사용하여 실시한 두 가지 추가 연구에서 뉴덱스타의 유효성을 뒷받침하는 증거가 제시되었다. 첫 번째는 기저 ALS를 앓고 있는 감정실금 환자를 대상으로 한 4주간의 연구였으며, 두 번째는 기저 MS를 앓고 있는 환자를 대상으로 한 12주간의 연구였다. 두 연구 모두 덱 스트로메토르판/퀴니딘을 복용한 집단에서, 1차 평가 지표(CNS-LS) 및 2차 평가 지표(웃 음 및 울음 사건)가 통계적으로 유의하게 감소하였다.

라. 독성시험 정보
- 발암
Tg.rasH2 형질전환 생쥐를 대상으로 한 26주간의 발암성 연구에서, 덱스트로메토르판 및 퀴니딘을 단독/병용으로 최대 100/100 mg/kg/일을 경구 투여했을 때, 발암 가능성에 대 한 어떠한 증거도 나타나지 않았다.
랫드를 대상으로 한 2년간의 발암성 연구에서, 덱스트로메토르판/퀴니딘을 0/0, 5/100, 20/100, 50/100, 50/0, 0/100 mg/kg/일 경구 투여하였다. 생물학적으로 유의미한 종양 소 견은 관찰되지 않았다. 시험한 가장 높은 용량(50/100mg/kg/일)은 mg/m2를 기준으로 최 대 인체 권장 용량(MRHD)인 40/20mg/일의 약 12/50배였다.
- 돌연변이 유발
덱스트로메토르판/퀴니딘은 사람 림프구의 체외 염색체 이상 분석에서 음성반응을 보였다. 덱스트로메토르판은 체외(박테리아 복귀 돌연변이, 사람 림프구의 염색체 이상) 및 체내 (생쥐 소핵) 검사에서 음성 반응을 보였다.
퀴니딘은 체외 박테리아 복귀 돌연변이 검사 및 체내 생쥐 소핵 검사에서 음성 반응을 보였다. 퀴니딘은 대사 활성화가 있는 체외 염색체 이상 분석에서 염색체 이상을 일으켰다.
- 생식능력 손상
수컷과 암컷 랫드에게 덱스트로메토르판/퀴니딘(0/0, 5/100, 15/100, 50/100mg/kg/일)을 교미 전과 교미 중에 투여하고 이후에는 암컷 랫드에게 임신 7일차까지 계속 투여했을 때, 시험 대상 최고 용량(mg/m2를 기준으로 최대 인체 권장 용량의 약 12/50배)까지 생 식능력에 미치는 영향이 관찰되지 않았다.

정보요약

드럭인포 의약품 요약/상세정보

코드 및 분류정보

항목	내용
대표코드	8806640006103
ATC 코드	dextromethorphan, combinations / N07XX59 [코드분류상세설명] [ATC코드예측]
복지부분류코드	0 (일반원칙 )
Drugs By Indication	[전체보기]
Drugs By Classification	[전체보기]

제품정보

항목	내용
청구코드(KD코드) 비급여점검코드 상한금액	비급여 [상병코드조회] [질병코드집 다운로드]
제품성상	붉은 갈색의 젤라틴 캡슐로 흰색의 'DMQ 20-10'이 새겨져있음 [제형정보 확인]
포장·유통단위	60캡슐/병
보관방법	25℃에서 보관

복약정보

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복약지도	유료정보입니다.
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보관상 주의
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심사정보

항목	내용
DUR 관련 고시	[병용연령금기 의약품 / 임부금기 의약품 / 비용효과적 함량 의약품 / 안전성 관련 급여중지 의약품]

학술정보

항목	내용
DUR (의약품사용평가)	병용금기 : 고시된 병용금기 내용은 없습니다. [상호작용/병용금기검색] 연령대금기 : 고시된 연령금기 내용은 없습니다. [연령대금기상세검색]

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