1) 약리작용 정보
작용 기전
이 약은 사람 망막 색소 상피 65kDa 단백질 (RPE65)을 암호화하는 유전자의 정상 복제본을, 생물학적으로 활성이 있는 RPE65의 농도가 감소하였거나 없는 사람의 망막 세포에 전달하도록 설계되어 있다. RPE65는 망막 색소 상피 (RPE) 세포에서 만들어지고, 시각 (레티노이드) 회로 중 모든 트랜스형 레티놀을 11-시스형 레티놀로 전환시키며, 이는 발색단(chromophore)인 11-시스형 레티날을 형성한다. 해당 시각 회로는 망막에서 빛의 광자를 전기 신호로 체내 전환하는 광변환에 있어 중요한 역할을 한다. RPE65 유전자의 돌연변이로 인해 RPE65 이성질체 가수 분해 효소 (isomerohydrolase)의 활성 수준이 감소하거나 없어지면, 해당 시각 회로가 차단되어 시력이 손상되고 결국 완전히 실명하게 된다.
약력학적 정보
이 약을 망막하 공간으로 주사하면 정상적인 사람의 RPE65 단백질을 암호화하는 cDNA가 망막 색소 상피 세포의 일부에 형질 도입되어 시각 회로를 복구할 수 있는 가능성을 제공하게 된다.
2) 약동학적 정보
생물학적 분포 (체내) 및 벡터 방출 (배출/분비)
다양한 조직과 분비액 내 이 약의 벡터 DNA 농도는 정량적인 중합 효소 연쇄 반응 (qPCR) 검사로 측정되었다.
비임상자료
이 약의 생물학적 분포는 사람이 아닌 영장류(NHP)에 망막하 투여한 이후 3개월째에 평가하였다. 벡터 DNA 염기서열은 벡터를 주사한 눈의 안구내액 (전방수 및 유리체액)에서 가장 높은 농도로 검출되었다. 벡터 DNA 염기서열은 벡터를 주사한 눈의 시각 신경, 시각 신경 교차, 비장 및 간에서 낮은 농도로 검출되었고 림프절에서 산발적으로 검출되었다. 생식선에서는 벡터 DNA 염기서열이 검출되지 않았다.
임상자료
이 약의 벡터 방출 및 생물학적 분포는 임상 시험 301에서 시험 대상자의 양안에서 배출된 눈물, 시험 대상자의 혈청, 그리고 시험 대상자의 전혈 속에 존재하는 이 약의DNA를 측정함으로써 연구되었다. 301임상 시험의 시험 대상자에서 주사 후 3일까지 이 약의 벡터를 측정한 결과, 이 약의 벡터는 동 시험 대상자 중 45%에서 주사한 눈으로부터 나온 눈물 속에, 7%에서 주사하지 않은 눈으로부터 나온 눈물 속에 일시적, 저농도로 방출되었다.
이 약의 벡터 DNA는 양쪽 눈에 투여 받았던 시험 대상자 29명 중 13명 (45%)의 눈물 검체 속에 존재하였다. 눈물 검체 속 벡터 DNA의 농도는 주사 후 제1일에 가장 높은 수치로 검출되었고, 그 후에는 시험대상자의 대부분(13명 중 8 명)에서 벡터 DNA가 검출되지 않았다. 시험 대상자 3 명 (10%)에서는 주사 후 제3일까지 눈물 검체 속에서 벡터 DNA가 발견되었고, 시험 대상자 2 명 (7%)에서는 주사 후 약 2주 동안 눈물 검체 속에서 벡터 DNA가 관찰되었다. 또 다른 시험 대상자 2 명 (7%)에서는 주사 후 제3일까지 주사하지 않은 (또는 이전에 주사한) 눈으로부터 나온 눈물 검체 속에서 벡터 DNA가 검출되었다. 벡터 DNA는 시험 대상자 3명/29명 (10%)의 혈청 속에서 검출되었고, 여기에는 각각의 주사 이후 제3일까지 눈물 검체 속에서 벡터 DNA가 관찰된 2 명이 포함되었다.
3) 임상시험 정보
임상 시험 301
이중대립유전자성(biallelic) RPE65 돌연변이와 연관된 망막 디스트로피를 가진 소아 및 성인 환자에 있어 이 약의 유효성은 공개, 두 개 기관, 무작위배정 시험으로 평가하였다.
등록된 시험 대상자 31명 중 21명이 이 약을 망막하 주사로 투여 받도록 무작위 배정되었다(중재군). 시험 대상자 1명은 치료에 앞서 해당 시험을 중단하였다. 시험 대상자 10명은 대조 (비중재)군으로 무작위 배정되었다. 대조군의 시험 대상자 1명은 동의를 철회하였고 해당 시험을 중단하였다. 대조군으로 무작위 배정되었던 시험 대상자 9명은 1년 후에 이 약을 망막하 주사로 투여 받도록 교차되었다. 무작위 배정된 시험 대상자 31명의 평균 나이는 15세 (범위 4세 ~ 44세)였고, 여기에는 64%의 소아 시험 대상자 (20명, 나이 4세~17세)와 36%의 성인 시험 대상자 (11명)가 포함되었다. 이 약을 양쪽 눈에 망막하 주사하는 경우, 6일에서 18일의 간격을 두고 두 번의 별도 수술 절차를 통해 순차적으로 시행하였다.
이 약의 유효성은 베이스라인부터 제1년까지의 MLMT(Multi-luminance mobility testing) 점수 변화를 기반으로 평가하였다.
MLMT는 시험 대상자가 서로 다른 조도 환경에서 적당한 속도로 정확히 경로를 찾는 능력을 평가함으로써 기능적인 시력의 변화를 측정하도록 설계되었다.
MLMT는 400럭스 (불빛이 밝은 사무실 밝기에 해당함)에서 1럭스 (달이 뜨지 않은 여름밤의 밝기에 해당함)에 이르는 범위의 일곱 가지 조도 중 한 가지 이상에서 양쪽 눈 (양안시) 및 각각의 눈에 대해 각기 평가하였다. 각각의 조도에는 0에서 6에 이르는 범위의 점수 코드가 배정되었다. 더 높은 점수는 시험 대상자가 더 낮은 조도에서 MLMT를 통과할 수 있음을 의미한다. 각 시험 대상자의 MLMT는 녹화되었으며, 속도 및 정확도 점수의 정해진 조합을 사용하여 독립적인 채점자가 평가하였다. MLMT 점수는 해당 시험 대상자가 MLMT를 통과할 수 있는 최저 조도로 측정하였다. MLMT 점수 변화는 베이스라인에서의 점수와 제1년 시점에서의 점수 간 차이로 정의되었다. 베이스라인 시점으로부터 제1년 방문시점까지의 MLMT 점수 변화가 양수인 것은 해당 시험 대상자가 더 낮은 조도에서 MLMT를 완료할 수 있었음을 의미한다.
다음 세 가지의 이차 평가변수에 대해서도 시험하였다: 백색광을 사용한 FST(full-field light sensitivity threshold) 검사, 첫 번째 배정된 눈에서의 MLMT 점수 변화, VA(visual acuity) 검사.
대조군 대비 이 약 치료군의 베이스라인부터 제1년까지의 평균 MLMT 점수 변화는 표 3과 같다.
표 3. MLMT 점수 변화: 제1년, 베이스라인 대비 (ITT 집단: 중재군 n=21, 대조군 n=10)
| MLMT 점수 변화 |
차이 (95% CI) 중재군-대조군 |
p값 |
| 양안시 사용 |
1.6(0.72, 2.41) |
0.001 |
| 배정된 첫 번째 눈만 사용 |
1.7(0.89, 2.52) |
0.001 |
| 배정된 두 번째 눈만 사용 |
2.0(1.14, 2.85) |
<0.001 |
단일 안의 MLMT 점수 변화는 중재군에서 유의하게 호전되었고 양안의 MLMT 결과와 유사하였다 (표 3).
표 4에는 제1년에 양쪽 눈을 사용하여 측정된 MLMT 점수 변화 별 시험대상자의 수와 백분율이 나타나 있다. 중재군의 시험 대상자 21명 중 11명(52%)에서 MLMT 점수 변화가 2 이상이었던 반면, 대조군에서는 시험 대상자 10명 중 1명(10%)의 MLMT 점수 변화가 2였다.
표 4. 제1년에서 양안시를 사용하여 측정한 MLMT 점수 변화 규모
| 점수 변화 |
중재군 (n=21) |
대조군 (n=10) |
| -1 |
0 |
3 (30%) |
| 0 |
2 (10%) |
3 (30%) |
| 1 |
8 (38%) |
3 (30%) |
| 2 |
5 (24%) |
1 (10%) |
| 3 |
5 (24%) |
0 |
| 4 |
1 (4%) |
0 |
그림 8에는 베이스라인 및 제1년에서 양쪽 눈을 사용하여 측정된 각 시험대상자의 MLMT 결과가 나타나 있다.
그림 8. 각 시험대상자에서 베이스라인 및 제 1년에 양안시를 사용하여 측정한 MLMT 점수
*철회했거나 중단했던 시험대상자.
개방된 원은 베이스라인 점수. 폐쇄된 원은 제1년의 점수. 폐쇄된 원 바로 옆의 숫자는 제1년의 점수 변화. 화살표가 있는 수평선은 해당 점수 변화의 정도 및 그 방향에 해당함. 우측을 가리키는 화살표는 호전을 의미함. 위쪽 구획에는 중재군의 시험대상자 21명에 대한 결과가 나타나 있음. 아래쪽 구획에는 대조군의 시험대상자 10명에 대한 결과가 나타나 있음. 각 군의 시험대상자는 나이에 따라 최연소 시험대상자가 맨 위에, 그리고 최고령 시험대상자가 맨 아래에 정리되어 있음.
그림 9에는 중재군에서 3년 간의 치료 효과 및 이 약을 망막하 주사를 받도록 교차된 후 대조군에서의 치료 효과가 나타나있다. 중재군에서는 30일째에 양안의 MLMT 수행에 대해 유의한 차이가 관찰되었고 3년 간 남아 있는 추적 관찰 방문에 걸쳐 해당 결과가 유지되었던 데 비해, 대조군에서는 변화가 없었다. 하지만 대조군에서 이 약을 망막하 주사 받도록 교차된 후 이 약에 대한 반응이 중재군에서의 반응과 유사하게 나타났다.
그림 9. 이 약 투여 전/후 시간에 따른 양안시를 사용한 MLMT 점수 변화
각 상자는 MLMT 점수 변화의 분포 중 가운데 50%에 해당함. 수직 점선은 해당 상자를 웃돌거나 밑도는 그 밖의 25%에 해당함. 각 상자 내의 수평 막대는 중앙값에 해당함. 각 상자 내의 점은 평균에 해당함. 실선은 중재군에서 방문에 따른 평균 MLMT 점수 변화를 연결하고 있음. 점선은 대조군에서 방문에 따른 평균 MLMT 점수 변화를 연결하고 있으며, 여기에는 이 약을 투여 받지 않은 첫해 동안의 방문 다섯 번이 포함되어 있음. 대조군은 관찰한 지 1년 후에 이 약을 투여받았음.
BL: 베이스라인,
D30, D90, D180: 시험을 시작한 후 30일, 90일 및 180일,
Y1, Y2, Y3: 시험을 시작한 후 1년, 2년 및 3년,
XBL, XD30, XD90, XD180: 대조 교차군에서 베이스라인, 시험을 시작한 후 30일, 90일 및 180일,
XY1, XY2: 대조 교차군에서 시험을 시작한 후 1년 및 2년.
FST 검사는 광선에 대한 망막 민감도의 전반적인 척도이며, 이에 따른 Log10 (cd.s/m2) 수치는 더 음수 일수록 나은 민감도를 나타낸다. 첫 시험 연도에서 FST 결과, 즉 백색광 [Log10(cd.s/m2)]은 아래 표 5에 나타나 있다.
표 5. FST 검사
| FST – 첫 번째 배정된 눈 (ITT) |
| |
중재군, N=21 |
| 베이스라인 |
제1년 |
변화 |
| N |
20 |
20 |
19 |
| 평균 (SE) |
-1.23 (0.10) |
-3.44 (0.30) |
-2.21 (0.30) |
| |
| |
대조군, N=10 |
| N |
9 |
9 |
9 |
| 평균 (SE) |
-1.65 (0.14) |
-1.54 (0.44) |
0.12 (0.45) |
| |
차이 (95% CI) (중재군-대조군) -2.33 (-3.44, -1.22), p<0.001 |
| FST – 두 번째 배정된 눈 (ITT) |
| |
중재군, N=21 |
| 베이스라인 |
제1년 |
변화 |
| N |
20 |
20 |
19 |
| 평균 (SE) |
-1.35 (0.09) |
-3.28 (0.29) |
-1.93 (0.31) |
| |
| |
대조군, N=10 |
| N |
9 |
9 |
9 |
| 평균 (SE) |
-1.64 (0.14) |
-1.69 (0.44) |
0.04 (0.46) |
| |
차이 (95% CI) (중재군-대조군) -1.89 (-3.03, -0.75), p=0.002 |
| FST – 양쪽 눈 전체에 걸친 평균 (ITT) 차이 (95% CI) (중재군-대조군): -2.11 (-3.19, -1.04), p<0.001 |
제1년에 이 약을 망막하 주사 투여 받도록 교차되었던 대조군의 시험 대상자는 이 약에 대한 반응이 최초 중재군의 시험대상자와 유사하였다. 두 군 모두에서 벡터를 투여한 이후 FST 수행의 개선은 2 로그 단위보다 더 컸고, 이는 광선 민감도가 100배 이상 호전되었음을 나타낸다. FST의 호전은 이 약 투여 후 3년까지 유지되었다.
추가 분석 결과 MLMT 점수와 FST 간 선형 관계는 대체로 좋음 내지 강함이었던 것으로 나타났고, 이는 제1년의 이동성 검사에 대한 호전을 보인 시험 대상자에서 제1년의 FST 결과가 더 낮은 (즉 더 나은) 경향이 있었음을 의미한다.
이 약 투여 후 1년째에 Holladay 척도를 이용한 양쪽 눈 전체에 걸친 베이스라인 대비 시력의 평균 변화는 중재군의 경우 -0.16 LogMAR, 그리고 치료받지 않은 대조군의 경우 0.01 LogMAR이었다. 이는 중재군의 시험 대상자에서 평균 8 ETDRS 글자의 향상에 비해 대조군의 시험 대상자에서 평균 0.5글자의 손실을 반영한다. 군 간의 이러한 차이는 통계적으로 유의하지 않았다.
시력표 외의 채점이 목적인 Lange 척도를 이용한 보조적 사후 분석에서, 양안의 평균 결과, 중재군에서는 9.0글자의 향상을 보였던 데 비해 대조군에서는 1.5글자의 향상을 보였다 (7.5글자 차이). 군 간의 이러한 차이는 통계적으로 유의하였다.
4) 비임상시험 정보
이 약을 동시에 양쪽 눈에 망막하 투여하는 경우, 자연적으로 발생한 RPE65 돌연변이가 있는 개의 각 눈에 대해 최대 8.25×1010vg, 시력이 정상이고 사람이 아닌 영장류의 각 눈에 대해 최대 7.5×1011vg (사람에게 권고되는 용량 대비 5배 높은 수준)의 용량 수준까지 내약성이 우수하였다. 두 가지 동물 모델 모두에서 양쪽 눈에 순차적으로 망막하 투여하는 경우 (첫 번째 눈에 투여 후 반대쪽 눈에 주사), 각 눈에 대해 사람에게 권고되는 1.5×1011vg의 용량 수준에서 내약성이 우수하였다. 또한 RPE65 돌연변이가 있는 개에서 시각 행동 및 동공 반응이 향상되었다.
이 약을 투여 받은 개와 사람이 아닌 영장류의 눈에 대한 안구 관련 조직 병리 검사 결과, 경증의 변화만이 나타났으며, 이는 주로 수술 상처의 치유와 관련이 있었다. 앞선 독성시험에서, 권장 용량의 10배 용량의 유사 AAV2 벡터를 개에 망막 하 투여한 결과, 국소적인 망막 독성 및 해당 벡터에 노출된 부위에서 조직학적 염증성 세포 침윤물이 발생했다. 그 밖에 이 약에 대한 비임상 시험 결과, 망막 변성 없는 국한된 망막의 염증성 세포가 포함되었다. 벡터를 단회 투여한 이후, 사람이 아닌 영장류에서는 나타나지 않았던 AAV2 벡터 캡시드에 대한 항체가 개에서 관찰되었다.
발암성 및 돌연변이 유발성
이 약이 발암성 또는 돌연변이 유발성에 미치는 효과를 평가하는 동물 시험은 실시한 바 없다.
전문/일반
