급성 전골수성 백혈병(Acute promyelocytic leukaemia) : 이 약은 급성 전골수성백혈병 환자에게 연구된 적이 없다.
이 약은 운전 및 기계조작능력에 경미한 영향을 미친다. 어지럼증과 현기증이 이 약을 복용한 환자에게서 보고되었으므로 운전이나 기계조작에 대한 환자의 수행능력을 가늠할 때 반드시 고려되어야 한다.
1) 임상약리
① 약력학적 특성
(1) 작용 기전
미도스타우린은 FLT3 및 KIT 키나아제를 포함하는 다양한 수용체 티로신 키나아제(receptor tyrosine kinase)를 억제한다. 미도스타우린은 FLT3 수용체 신호전달을 억제하고 ITD 및 TKD 변이형 수용체를 발현하거나 또는 야생형 수용체를 과발현하는 백혈병 세포에서 세포 주기 정지와 세포자멸사를 유도한다.
in vitro 자료에 의하면 미도스타우린은 환자에서 얻은 노출 수준(IC50보다 높은 평균 노출값)에서 D816V 변이형 KIT 수용체를 억제한다. In vitro 자료에 따르면 KIT 야생형 수용체는 이 농도(IC50보다 낮은 평균 노출값)에서 훨씬 적게 억제된다.
KIT D816V의 이상 신호전달을 간섭하고 비만 세포 증식과 생존, 그리고 히스타민분비를 억제한다.
또한, 미도스타우린은 PDGFR(platelet-derived growth factor receptor) 또는 VEGFR2(vascular endothelial growth factor receptor 2)와 같은 기타 몇몇 수용체 티로신 키나아제를 억제할 뿐만 아니라 세린/트레오닌 키나아제 계열 PKC(Protein Kinase C)도 억제한다.
미도스타우린은 이들 키나아제의 촉매 도메인(catalytic domain)에 결합하고 세포에서 각 성장 인자의 분열촉진(mitogenic) 신호전달을 억제하여 성장 정지를 초래한다.
FLT-ITD를 발현하는 AML 세포주에서 화학요법제들(시타라빈, 독소루비신, 이다루비신, 다우노루비신)과 미도스타우린을 병용했을 때 성장억제에 대한 상승효과가 확인되었다.
(2) 약력학적 효과
설치류모델과 사람에서 2 가지 주요 대사체(예, CGP62221 및 CGP52421)가 확인되었다.
FLT3-ITD 발현세포의 증식에 관한 분석연구에서, CGP62221은 모 화합물과 비교하였을 때 유사한 역가를 보였던 한편, CGP52421은 약 10 배 덜 강력했다.
(3) 심장 전기생리학
1 일 2 회, 1회 75 mg의 용량으로 192명의 건강한 사람을 대상으로 한 전용 QT 연구에서, 미도스타우린 및 CGP62221에 대해 임상적으로 유의한 QT연장은 나타나지 않았고 연구기간은 지속형 대사체 CGP52421의 QTc 연장 효과를 추정하기에 충분히 길지 않았다.
116명의 공격성 전신성 비만세포증, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증, 비만세포 백혈병을 대상으로 한 제 2 상 시험에서, 미도스타우린 및 두 대사체에 대해 QTcF의 변화를 추가로 탐색하였다. 1일 2회 100 mg용량에서 얻어진 피크 Cmin농도의 중앙값에서, 미도스타우린, CGP62221과 CGP52421은 임상적으로 유의한 QTcF 연장 유발 가능성을 보이지 않았고, 이들 농도 수준에서 예측된 변화의 상한은 10msec 미만이었다(각각 5.8, 2.4, 및 4.0msec) 공격성 전신성 비만세포증, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증, 비만세포 백혈병 환자 중 QTcF > 450mes 인 환자는 25.4%였고, QTcF > 480mes인 환자는 4.7%였으며 베이스라인 대비 QTcF > 60ms인 환자는 6.3%였다. 급성 골수성 백혈병 환자 대상 무작위배정 위약대조 시험에서 QTc 연장을 보인 환자는 위약군보다 이 약 투여군에서 더 높았다(QTcF>480ms:10.1% 대 5.7%, QTcF>500ms:6.2% 대 2.6%, QTcF>60ms:18.4% 대 10.7%).
② 약동학적 특성
미도스타우린은 흡수성이 좋고 용해도가 낮은 물질이다. 두 가지 대사물질(CGP52421 및 CGP62221) 이 약리학적 활성을 보였다. 반복 투여 후 미도스타우린과 CGP62221의 약동학은 시간-의존적이며, 첫 주에 초기 농도 증가가 관찰된 후 항정 상태에 도달할 때까지(28일) 농도가 감소하였다. CGP52421의 농도는 미도스타우린 및 CGP62221만큼 현저하게 감소하지는 않았다.
(1) 흡수
경구 투여 후 미도스타우린의 절대적 생체이용률에 대해서는 알려져 있지 않다.
사람에서 경구 투여 후 미도스타우린의 흡수는 신속하였고, 총 방사능표지의 Tmax는 투여 후 1~3시간에 관찰되었다. 집단 약동학 분석에서 1회 50mg을 초과하는 용량으로 1일 2회 복용하였을 때 흡수량은 용량비례보다 적었다.
건강한 시험대상자에서, 음식과 함께 미도스타우린 50mg을 단회 투여했을 때 미도스타우린의 AUC는 20800 ng*h/ml으로 증가하였고, Cmax는 963 ng/ml으로 감소하였다. 이와 유사하게 CGP52521 및 CGP62221의 AUC는 각각 19000, 29200 ng*h/ml 로 증가, 그리고 Cmax는 172, 455 ng/ml으로 감소하였다.
고지방식이와 병행할 때에는 최고농도 도달시간이 지연되었다. 모든 개체에서 Tmax가 지연되었고, 미도스타우린의 Tmax중앙값은 3시간, CGP52421 및 CGP62221은 각각 6시간, 7시간이었다.
임상 시험에서, 가벼운 식사와 함께 투여했을 때 이 약의 유효성 및 안전성이 평가되었다. 공격성 전신성 비만세포증, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증, 비만세포 백혈병 환자에서, 식후에 미도스타우린 100mg을 단회 투여한 결과 미도스타우린의 AUCinf,Cmax,Tmax는 각각 49600 ng*h/ml, 2940 ng/ml, 3시간 이었다. CGP52421의 AUC0-12h및 Cmax는 2770 ng*h/ml 및 299 ng/ml이었고, CGP62221의 AUC0-12h및 Cmax는 8700 ng*h/ml 및 931 ng/ml 이었다. 급성 골수성 백혈병과 공격성 전신성 비만세포증, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증 및 비만세포 백혈병 환자에서 미도스타우린을 100mg씩 1일 2회 투여한 후 항정상태에서의 미도스타우린의 Cmin은 각각 919, 1060 ng/ml이고, CGP62221의 Cmin은 1610 ng/ml, 2020 ng/ml이었으며 CGP52421의 Cmin은 8630 ng/ml, 2860 ng/ml 이었다.
(2) 분포
기하평균 Vz/F = 95.2L의 높은 조직 분포를 보인다. 미도스타우린과 그 대사체는 적혈구보다는 혈장에 주로 분포된다. in vitro 시험자료는 미도스타우린이 98 % 넘게 혈장 단백에 결합되며 주로 알파-1-산성 당단백(alpha-1-acid glycoprotein, AGP)에 결합됨을 보여 주었다.
(3) 생체 내 변환/대사
미도스타우린은 주로 산화 경로를 통해 CYP3A4에 의해 대사된다.
주요 혈장 성분은 미도스타우린 및 2가지 주요 활성 대사체(O-탈메틸화에 의한 CGP62221 및 수산화에 의한 CGP52421)를 포함하고, 미도스타우린 50mg을 단회 투여하고 96시간 시점에 CGP62221 및 CGP52421은 각각 전체 혈장 노출의 27.7±2.7% 및 37.97±6.6%를 차지했다.
(4) 소실
혈장에서 미도스타우린, CGP62221, CGP52421의 반감기 중앙값은 각각 약 20.9, 32.3, 471시간이다. 건강한 성인에서 평균 혈장클리어런스(CL/F)는 2.4-3.1 L/h 였다.
급성 골수성 백혈병 환자와 공격성 전신성 비만세포증, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증 및 비만세포 백혈병환자에게서의 집단약동학 결과, 항정상태에서의 미도스타우린 클리어런스는 각각 5.9L/h, 4.4L/h로 예측되었다.
인간 질량 균형 연구결과에서는 주요 배설경로가 대변배설임이 확인되었으며(투여량의 78%), 이는 주로 대사체 형태였고(투여량의 73%), 투여량의 3%가 미변화 미도스타우린이었다. 투여량의 4%만이 소변에서 회수되었다.
(5) 선형성/비-선형성
전반적으로 미도스타우린과 그 대사체는 25~100 mg 범위의 단회 투여에서 용량-비례의 주요한 이탈을 보이지 않았다. 그러나 1 일 50~225 mg 용량 범위 이내에서 반복 투여 시, 용량-비례 정도보다 적은 노출량 증가가 확인되었다.
경구 반복 투여 이후, 미도스타우린은 시간-의존적 약동학을 보였는데 첫 주 동안 혈장 농도의 초기 증가를 보였고(최고Cmin),약 28일 이후의 항정 상태까지 시간에 따른 감소가 나타났다(2.5배 감소).
미도스타우린 농도 감소에 대한 기전이 분명하지는 않지만 미도스타우린과 두 활성 대사체(CGP52421 및 CGP62221)의 CYP3A4효소 자가-유도에 기인되었을 가능성이 있다. 대사체 CGP62221의 약동학도 유사한 경향을 보였다.
그러나 1개월 치료 후 CGP52421 농도를 미도스타우린과 비교하였을 때 공격성 전신성 비만세포증, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증, 비만세포 백혈병에서 최대 2.5배 그리고 급성 골수성 백혈병환자에서 9배까지 증가되었다.
(6) 약물 상호작용 가능성에 대한 In vitro 시험 평가
In vitro 시험 자료에 근거하여, 미도스타우린과 그 활성 대사체인 CGP52421, CGP62221은 CYP1A2억제제, CYP2E1억제제, CYP1A2 유도제로 간주된다. in vitro 시험자료에 근거하여, 미도스타우린은 BSEP를 억제할 수 있다. 생리학 기반 약물동태(PBPK) 모델을 이용한 시뮬레이션을 통해, 미도스타우린(50mg, 1일 2회)은 항정상태에서 임상적으로 관련된 OATP1B의 억제를 일으키지 않을 것으로 예측된다.
(7) 특정 집단에 대한 투여
가. 고령자 환자 : 집단약동학 분석에 근거하면 만65~85세 환자에서 연령이 미도스타우린과 그 활성 대사체의 약동학에 유의한 영향을 미치지 않는 것을 확인하였다.
공격성 전신성 비만세포증, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증, 비만세포 백혈병 또는 급성 골수성 백혈병의 성인 환자에서 연령에 따른 미도스타우린 용량 조절은 필요하지 않다.
나. 소아 환자 : 소아 환자를 대상으로 이 약의 안전성 및 유효성은 확립되지 않았다.
급성골수성백혈병 또는 MLL-재배열 급성림프구성백혈병인 22명의 환자(0~2세 12명, 10~17세 10명)에 대한 제 1 상 용량-증량 단독요법 시험에서, 소아 환자를 대상으로 한 미도스타우린의 약동학이 집단약동학으로 평가되었다.
미도스타우린의 약동학은 30mg/m2및 60mg/m2의 용량의 단회 및 반복투여에서 용량비례 보다 적었다. 소아 환자에 대한 약동학 자료가 제한적이므로 성인의 미도스타우린 약동학 결과를 비교할 수 없다.
다. 성별 : 성별이 미도스타우린과 그 활성 대사체의 청소율에 미치는 영향에 대한 집단약동학 분석에서, 통계학적으로 유의한 차이는 나타나지 않았고 예상된 노출량 변화(<20%)는 임상적으로 유의미한 것으로 간주되지 않았다. 성별에 따른 미도스타우린 용량 조절은 필요하지 않다.
라. 인종 : 코카시안과 흑인 시험대상자에서 약동학적 프로파일의 차이는 발견되지 않았다. 건강한 일본인을 대상으로 한 1상 임상시험에서 얻어진 미도스타우린과 그 2개 대사체(CGP62221, CGP52421)의 약동학 프로파일은 코카시안 및 흑인을 대상으로 한 기타 약동학연구들의 값과 비교했을 때 유사했다. 인종에 따른 미도스타우린 용량 조절은 필요하지 않다.
마. 간장애 환자 : 기준시점에 경증, 중등증 또는 중증 간장애(각각 Child-Pugh Class A, B 또는 C)를 가진 시험대상자와 정상 간기능의 대조 시험대상자를 대상으로 한 연구를 통해 미도스타우린 전신 노출이 평가되었다. 정상 간기능 시험대상자와 비교하였을 때 경증, 중등증 또는 중증 간장애 시험대상자에서 임상적으로 관련된 미도스타우린과 그 대사체(CGP52421, CGP62221)의 혈장노출량(AUC)증가는 없었다. 경증, 중등도 또는 중증 간장애 환자에 대한 용량 조절은 필요하지 않다.
바. 신장애 환자에 대한 투여 :
신배설은 미도스타우린의 부수적인 배설경로이다. 미도스타우린에 대한 전용 신장애 연구는 수행된 적 없다. 급성 골수성 백혈병(n=180) 및 공격성 전신성 비만세포증, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증, 비만세포 백혈병(n=141) 환자 대상 임상시험 자료를 사용하여 집단약동학분석이 실시되었다.
321 명의 환자 가운데, 177 명의 환자가 경증(n=113), 중등도(n=60) 또는 중증(n=4) 신장애(15mL/min ≤ 크레아티닌 청소율 <90 mL/min)를 이미 가지고 있었다.
144 명의 환자가 기준시점에 정상 신장 기능(크레아티닌 청소율>90 mL/min)이었다. 집단약동학 분석결과 미도스타우린 청소율은 신장애에 의해 유의하게 영향을 받지 않았으므로 경증 또는 중등도 신장애 환자에 대한 용량 조절은 필요하지 않다. 중증 신장애 환자에 대한 자료는 제한적이고 말기 신장애 환자에서 평가된 바 없다.
2) 임상 시험
① 급성 골수성 백혈병
연구 1
FLT3 변이 양성을 나타내는 새로 진단받은 급성 골수성 백혈병 환자 717명을 대상으로 하여 이 약과 표준화학요법의 병용요법(이하 이 약+표준화학요법)에 대해 위약(이하 위약+표준화학요법) 대조, 무작위배정, 이중-눈가림 임상시험이 수행되었다. 이 연구에서, FLT3 변이 상태는 임상시험(PCR)에서 전향적으로 정해졌고 LeukostratⓇ CDx FLT3 변이 분석 동반진단기기(PCR)를 사용해서 후향적으로 확인했는데, 이는 이 약으로 치료를 받을 급성 골수성 백혈병 환자를 선택하는데 있어 FDA에서 승인 받은 시험법이다. 환자는 FLT3 변이 상태(TKD, ITD<0.7, ITD≥0.7)에 따라 층화되었다. 급성 전골수세포 백혈병(M3) 또는 치료 관련 급성 골수성 백혈병 환자는 제외되었다.
환자들은 2주기까지 다우노루비신(제 1~3일에 60mg/m2)/시타라빈(제 1~7일에 200mg/m2)의 표준유도요법과 4주기까지의 고용량 시타라빈(제 1,3,5일에 12시간마다 3g/m2)공고요법과 병용하여 순차적으로 제 8~21일에 음식과 함께 이 약 50mg(n=360) 또는 위약(n=357)을 1일 2회 투여 받도록 무작위 배정되었고(1:1), 이후 추가 12주기(28일/1주기) 동안 최초 배정된 대로 이 약 또는 위약 치료를 지속했다. 공고 요법 후 치료를 시작할 때 재-무작위 배정은 없었다. 조혈모세포 이식(hematopoietic stem cell transplant)까지 진행한 환자는 투약을 중단했다.
연령 중앙값은 만47세(범위: 만18~60세)였고, 44%가 남자였으며, 환자 대부분(88%)이 0~1점의 ECOG 수행 상태를 보였다. 대부분 환자들(95%)은 신생 급성 골수성 백혈병(de novo AML)이었다. FLT3-ITD 대립 유전자 비가 0.7보다 낮은 환자, FLT3-ITD 대립 유전자 비가 0.7보다 크거나 같은 환자, FLT3-TKD 변이 환자의 비율이 두 군에서 동일(무작위 FLT3 층마다)했다(각각 48%, 30%, 23%). NPM1 시험을 한 환자 568명 중에서, 58%가 NPM1 변이를 가지고 있었다. 위약군에서 미도스타우린군(52%)보다 더 높은 여성 비율(59%)이 높았던 점을 제외하고, 두 치료 그룹은 기준시점(베이스라인) 인구통계와 질병 특성에 있어서 전반적으로 균형을 맞췄다. NPM1 변이는 미도스타우린 군에서 시험한 환자의 55%, 위약 군에서 시험한 환자의 60%에서 확인되었다.
환자의 25%가 유도요법의 2차를 받았고, 환자의 62%는 적어도 공고 요법의 1 주기를 개시했으며, 환자의 29%는 유지 요법을 개시했고, 환자의 17%는 유지 요법의 예정된 모든 12 주기를 완료하였다. 첫 번째 완전 관해(complete remission, CR)를 보인 환자 중 21%는 SCT를 받았다. 전체 SCT 비율은 이 약+표준화학요법 군에서 환자의 59%(214/360)였고 위약+표준화학요법 군에서는 55%(197/357)였다. 모든 환자는 생존에 대해 추적되었다.
해당 연구의 일차 유효성 평가변수는 무작위 배정일부터 모든 원인으로 인한 사망에 이르는 시간을 측정한 전체 생존 기간(overall survival, OS)이었다. 일차 분석은 마지막 환자의 무작위 배정 이후 최소 약 3.5년의 추적관찰 후에 실시되었다. 이 약+표준화학요법이 위약+표준화학요법보다 OS에서 통계적 유의한 개선을 보였다(HR: 0.77 [95% CI, 0.63 to 0.95] 양측 p = 0.016)(그림 1). 생존 곡선이 중앙값에 도달하기 전에 안정 상태를 유지했기 때문에, 생존 중앙값은 신뢰할 수 있게 추정할 수 없다.
그림 1. 연구 1에서 전체 생존에 대한 Kaplan-Meier 곡선
치료 시작 이후 60 일 이내에 완전 관해(complete remission, CR)에 도달하는 데 실패한 경우, 또는 재발, 또는 모든 원인으로 인한 사망으로 정의되는 무사건 생존(event free survival, EFS)의 분석에서 EFS 중앙값은 이 약+표준화학요법에서 8.2개월, 위약+표준화학요법에서 3.0개월로 이 약 투여군에서 통계학적으로 유의한 개선을 보였다(HR: 0.78 [95% CI, 0.66 to 0.93] 양측 p=0.005). 유도요법 도중 언제라도 완전 관해에 도달하는데 실패한 경우, 또는 재발, 또는 연구 day1에서 사건으로 할당되는 실패와 함께 모든 원인으로 인한 사망으로 정의하는 무사건 생존(EFS)의 탐구적 분석에서, EFS 중앙값은 위약+표준화학요법의 5.6개월 대비 이 약+표준화학요법의 10.6개월이었다(HR 0.72, 95% CI: 0.61, 0.86).
치료 시작 후 60일 이내 CR을 보인 환자 비율은 이 약+표준화학요법군에서 58.9%, 위약+표준화학요법군에서 53.5%로 이 약 투여군에서 유리한 경향을 보였고, 유도단계 동안 보여진 모든 CR을 보인 환자 비율도 이 약 투여군에서 유리하게 나타났다(65% 대 58%).
연구 2
FLT3 변이 양성을 나타내는 새로 진단받은 급성 골수성 백혈병 소아 환자들을 대상으로 이 약과 병용 화학요법에 대한 2상 임상시험이 수행되었다. 모집된 FLT3 변이를 가진 3명의 급성 골수성 백혈병 환자 중, 2명(만 10세, 만 14세)의 환자가 유도요법 2주기에 병용 화학요법(시타라빈 제 1-5일에 2 g/m2/일, 플루다라빈 제 1-5일에 30 mg/m2/일, 이다루비신 제 1-6일에 격일로 12 mg/m2/day)과 함께 이 약(30 mg/m2, 1일 2회) 을 투여 받은 이후 용량 제한 독성(DLTs)을 경험하였다. 두 환자는 혈액학적 회복이 눈에 띄게 지연되었다(즉, 계속되는 4등급의 혈소판감소증이 1번째 환자에서 44일간 지속 및 2번째 환자에서 51일간 지속, 4등급의 호중구감소증이 2번째 환자에서 46일간 지속). 유도요법 1주기에서는 두 환자가 이 약과 병용하여 시타라빈, 에토포시드 그리고 이다루비신을 투여받았다.
② 전신성 비만세포증
연구 3
통합하여 진행성 전신성 비만세포증으로 지칭되는, 공격성 전신성 비만세포증, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증, 비만세포 백혈병 환자에 대한 단일군, 개방 표지, 다기관 연구를 통해 단일제로서 이 약의 유효성을 평가했다. 이전 0~2가지 치료요법에 재발 또는 질병이 진행된 전신성 비만세포증성인 환자 116명이 임상시험에 등록되었다.
이 약은 질병이 진행되거나 수용할 수 없는 독성이 나타날 때까지 환자들은 28일을 주기로 이 약 100mg을 1일 1회 경구로 투여받았다.
등록된 116명의 환자 중 측정가능한 C-소견이 있고 반응 평가가 적합한 89명이 일차 유효성 평가 집단으로 구성되었다. 이 중 공격성 전신성 비만세포증 환자가 16명이었고, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증 환자가 57명, 비만세포 백혈병 환자가 16명이었다.
일차 유효성 평가 집단에서, 연령 중앙값은 만64세였고 50%가 만65세 이상이었고 환자의 36%가 전신성 비만 세포증에 대해 이전 항암 치료를 받았으며 환자의 65%는 기준시점에서 1개 이상의 측정 가능한 C-소견(혈소판감소증, 저알부민혈증, 빈혈, 높은 총빌리루빈, 수혈 의존성 빈혈, 체중감소, 호중구감소증, 높은 ALT 또는 AST)을 보였다. 환자의 82%에서 KIT D816V 변이가 발견되었다.
일차 유효성 평가변수는 전체 반응률(overall response rate, ORR)이었다. 반응률은 시험운영위원회에 의해 개정된 Valent 및 Cheson 기준에 따라 6개월까지 평가되었다. 이차 유효성 평가변수에는 반응기간 중앙값, 전체 생존율이 포함되었다. 유효성 결과는 표6과 같다. 확정된 반응(confirmed response)은 KIT D816V 변이 양성 환자에서 63%(ORR), KIT D816V 야행성 또는 알려지지 않은 환자에서 43.8%(ORR)이었다. 그러나 KIT D816V 변이 양성인 환자에서 생존 중앙값은 33.9개월(95%CI 20.7, 42)로 KIT D816V 야행성 또는 알려지지 않은 환자에서 10개월(95%CI 6.9, 17.4) 보다 길었다.
표6. 개정된 Valent 기준에 근거하여 전신성 비만세포증에서 이 약의 유효성
| 개정된 Valent 기준: |
평가된 전체 환자 (N=89) |
공격성 전신성 비만세포증 (N=16) |
혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증 (N=57) |
비만세포 백혈병 (N=16) |
| 일차 유효성 평가 전체 반응률, n(%) (95%CI) 주요 반응률, n(%) 부분 반응률, n(%) |
53(59.6) (48.6, 69.8) 40(44.9) 13(14.6) |
12(75.0) (47.6, 92.7) 10(62.5) 2(12.5) |
33(57.9) (44.1, 70.9) 23(40.4) 10(17.5) |
8(50.0) (24.7, 75.3) 7(43.8) 1(6.3) |
| 이차 유효성 평가 반응기간 중앙값(개월)(95%CI) 전체 생존기간 중앙값(개월)(95%CI) |
31.4(10.8, NE) 26.8(17.6, 34.7) |
NE(24.1, NE) 51.1(28.7, NE) |
12.7(7.4, 31.4) 20.74(16.3, 33.9) |
NR(3.6, NE) 9.4(7.5, NE) |
| NE 추정되지 않음; NR 도달하지 않음 시험 운영 위원회에 의해 평가됨 반응기간은 첫 6주기 동안 전체 반응을 보인 환자 대상 대상으로 평가되었음. |
Post-hoc 탐색분석으로서, 2013 International Working Group - Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment - European Competence Network on Mastocytosis(IWG-MRT-ECNM)의 합의 기준에 따라 유효성이 추가로 분석되었다. 6주기 후 이 약에 대한 반응은 컴퓨터식 알고리즘을 적용하여 판단하였다. 115명 중 113명이 IWG-반응 기준에 의해 정의되는 C-소견이 있었다(C-소견으로 복수만 있는 환자는 제외). 모든 반응은 12주에 평가되었다.
표 7: 공격성 전신성 비만세포증, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증, 비만세포 백혈병에서, 알고리즘 접근법으로 IWG-MRT-ECNM 합의기준에 따라 평가한 이 약의 유효성(연구 3)
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평가된 전체 환자 (N=113) |
공격성 전신성 비만세포증 (N=15) |
혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증 (N=72) |
비만세포백혈병 (N=21) |
하위분류군 미상 (N=5) |
| 전체 반응률, n(%) (95% CI) |
32(28.3) (20.2, 37.6) |
9(60.0) (32.3, 83.7) |
15(20.8) (12.2, 32.0) |
7(33.3) (14.6, 57.0) |
1(20.0) (0.5, 71.6) |
| 최고의 전체 반응 Best overall response, n(%) |
| 완전 관해 |
1(0.9) |
0 |
0 |
1(4.8) |
0 |
| 부분 관해 |
17(15.0) |
5(33.3) |
8(11.1) |
3(14.3) |
1(20.0) |
| 임상적 개선 |
14(12.4) |
4(26.7) |
7(9.7) |
3(14.3) |
0 |
| 반응 기간(개월)a n/N(%) 중앙값(95%CI) |
11/32(34.4) NE(27.0, NE) |
4/9(44.4) 36.8(10.3, 36.8) |
4/15(26.7) NE(17.3, NE) |
3/7(42.9) NE(4.1, NE) |
0/1(0) NE |
| 전체 생존기간 n/N(%) 중앙값(95%CI) |
65/113(57.5) 29.9(20.3, 42.0) |
4/15(26.7) 51.1(34.7, NE) |
49/72(68.1) 22.1(16.8, 32.2) |
12/21(57.1) 22.6(8.3, NE) |
0/5(0) NE |
| a. 반응 확정기간 : 12주. C-소견으로 복수만 있는 경우 제외 |
연구 4
진행성 전신성 비만세포증(공격성 전신성 비만세포증, 혈액학적 신생물을 동반한 전신성 비만세포증, 비만세포 백혈병) 환자 26명에 대한 단일군, 다기관, 공개라벨 2상 임상시험이 수행되었다. 이 약은 28일을 1주기로 하여 1일 2회, 1일 100mg으로 경구 투여되었다. 2번째 주기까지 주요 반응 또는 부분 반응이 없을 경우 치료를 중단하였다. 20명(76.9%)의 환자가 공격성 전신성 비만세포증이었고(이 중 17명(85%)가 혈액학적 신생물을 동반함), 6명(23.1%)의 환자가 비만세포백혈병(이 중 2명(33.3%)이 혈액학적 신생물을 동반함)이었다. 연령 중앙값은 64.5세였고, 환자의 50%가 65세 이상이었다. 기준시점에서 환자의 88.5%가 1개 이상의 C-소견을 보였고 69.2%가 이전에 최소 1가지 이상 항암요법을 받았다. 일차 유효성 평가변수는 치료 첫 2주기 동안 Valent 기준에 따라 평가된 전체 반응률이었다. 19명(73.1%, 95%CI 52.2, 88.4)이 치료 첫 2주기 동안 반응을 달성하였다(주요 반응 13명, 부분 반응 6명). 추적 관찰기간 중앙값은 73개월이었고 반응기간 중앙값은 도달하지 않았다. 전체 생존기간 중앙값은 40개월이었다(환자의 치료 중단 이후 최대 1년 동안 생존 추적되었다.).
3) 비임상시험
용량 제한 독성으로 인해 동물에서는 임상적 치료 노출 수준에 도달할 수 없었다. 아래에 기술된 모든 동물 실험 결과는 미도스타우린 투여 시 치료 수준보다 유의하게 낮은 수준에서 관찰되었다.
① 안전성 약리 및 단회/반복 투여 독성
안전성 약리 시험 결과, 미도스타우린이 중추신경계의 생체 기능에 영향을 미치지 않을 것으로 나타났다. in vitro 시험에서, 미도스타우린은 12 μM의 용해도 한계까지 hERG 채널 활성을 억제하지 않았다. 2 가지 주요 인간 대사물인 GGP52421과 CGP6221은(역시 용해도 한계까지만 시험됨) hERG를 억제했다.
개를 대상으로 한 반복 투여 시험결과, 심박수 감소와 P-Q간격의 연장이 관찰되었으며 산발적으로 발생하는 방실차단이 개개동물에게서 관찰되었다.
반복 투여 시험에서 핵심 독성 표적 기관은 위장관(개와 원숭이에서 구토, 설사, 점막 변화), 고환(정자생성 감소), 골수(저세포성) 및 림프 기관(고갈/위축)이었다.
골수와 림프 기관에 대한 영향은 백혈구, 림프구, 적혈구 파라미터들의 감소와 같은 혈액학적 변화를 동반했다.
랫드, 개 및 원숭이를 대상으로 한 3개월 이상의 장기투여시험에서, 조직병리학적 연관성이 없는 간 효소(ALT 및 AST)의 증가가 일관되게 관찰되었다.
② 생식독성
랫드 수태능연구에서 미도스타우린은 수태능 감소, 고환 퇴행과 위축, 정자 운동성 감소, 무정자증, 재흡수 증가, 수태율 감소, 착상 및 생존 배자수 감소와 관련된다.
랫드와 토끼를 대상으로 한 태자 발달 연구에서 만기 재흡수 수의 증가, 태자 중량 감소 그리고 골격 골화 감소가 관찰되었다.
출생 전, 후 발생 시험에서 모체성 난산 및 감소된 산자수, 새끼의 저체중, 완벽한 개안 촉진, 늦은 청각반사 개체(delayed auricular startle ontogeny)가 관찰되었다.
③ 어린 동물 연구
어린 랫드의 독성 연구에서 산후 7일~70일까지 미도스타우린을 투여하였다.
체중 감소, 폐의 출혈 및 혼합세포 침윤, 장간막 림프절에서 적혈구증가증/적혈구포식이 관찰되었다.
신체발달, 감각기능 또는 행동기능에 영향은 없었다.
교배 지수, 수태능 지수 및 수태율은 0, 5, 15mg/kg/day에서 감소했지만 2mg/kg/day에서는 그렇지 않았다.
④ 유전독성
박테리아를 이용한 복귀돌연변이, 포유류 배양세포를 이용한 체외염색체이상시험, 랫드 생체내 소핵시험에서 돌연변이 유발 또는 염색체이상을 유발한다는 증거는 확인되지 않았다. 발암성 시험은 실시된 바 없다.
전문/일반
