1) 아스피린과 헤파린의 병용투여
이 약은 아스피린과 헤파린 투여에 부가적으로 사용해야 한다.
[아스피린] 1일 용량 약 300mg을 경구로 투여한다.
[헤파린]
가. PTCA 시술 전 헤파린 일시적 주입
만약 환자의 활성응고시간 (Activated Clotting Time: ACT)이 PTCA 시작 전에 300초 이하면 헤파린의 초기 일시적 주입을 다음 같은 Algorithm에 따른 동맥 접촉 시술부위에 투여한다.
ACT < 150 초 : 150 U/kg 투여
ACT 150 ～ 255 초 : 75 U/kg 투여
ACT 226 ～ 299 초 : 50 U/kg 투여
초기 헤파린 일시적 주입 용량은 10,000U를 초과해서는 안된다.
헤파린 일시적 주입 후 최소 2 분마다 ACT를 확인하여, 만약 ACT가 < 300초이면, 추가적인 헤파린 일시 주입을 PTCA 시작 전에 therapeutic(≥300초) ACT가 얻어질 때까지 다음과 같이 투여한다.
ACT < 275 초 : 추가 50 U/kg 투여
ACT 275 ～ 299 초 : 추가 25 U/kg 투여
나. PTCA 시술 중 헤파린 일시주입
PTCA 시술 중에, ACT를 적어도 1 시간 마다 확인해야 한다. 만약 ACT가 < 300초면, therapeutic(≥300 ACT를 유지하기 위하여 추가적인 헤파린 일시 주입을 상기 계획에 따라 투여한다. 각 헤파린 일시 주입 전 및 투여 후의 최소한 2 분에 ACT를 확인해야 한다.
다. PTCA 시술 후 헤파린 주입
PTCA 시술 후에 투여되는 헤파린은 10 U/kg/hr의 속도로 주입하기 시작하고 활성부분트롬보플라스틴타임 (APTT)이 60 ～ 85 초 또는 1.5 ～ 2.5 time base을 유지하기 위해 필요한 양으로 보정해서 연속주입방법으로 투여해야 한다.
최소한 APTT를 카테터 삽입실에서 마지막 헤파린 일시 용량 투입 후 6 시간에 측정해야 하고 헤파린 주입 동안 6 시간마다 측정해야 한다.
2) 출혈에 대한 주의사항
<대퇴 동맥 접촉 부위>
이 약은 특히 대퇴 동맥초에 대한 동맥 접촉 부위에서 출혈율의 증가와 관련이 있었다. 다음은 동맥 부위 처치에 대한 특별한 권고사항이다.
가. 대퇴 동맥초 삽입
- 가능하면 혈관 접촉을 하기 위해 동맥초를 놓는다. (정맥 부위에 sheath 배치를 피한다.)
- 혈관 접촉이 이루어졌을 때, 동백 또는 정맥의 전벽에만 관통시킨다.
- 혈관 구조를 파악하기 위하여 THROUGH AND THROUGH 기술의 사용을 금한다.
나. 대퇴 동맥초가 정착되었을 동안
- 초 삽입 부위를 확인하고 1 시간동안 15 분 간격으로, 그 후 6 시간 동안 1 시간 간격으로 장치 다리의 말단 맥박을 확인한다.
- 침대의 머리를 ≤30°로 하여 완전한 취상 안정을 유지한다.
- SHEET TUCK 방법 또는 SOFT RESTRAINT로 장치한 다리를 곧게 유지시킨다.
- 필요에 따라 등/서혜부 통증에 대해 치료한다.
- 구술로서 PTCA 시술 후 치료에 대해 환자에게 교육한다.
다. 대퇴 동맥 초 제거
- 헤파린을 동맥초 제거 전 적어도 4 시간 전에 중단시킨다.
- 동맥초 제거 전에 APTT 또는 ACT를 확인한다. : APTT ≤ 50 초 또는 ACT ≤175 초가 아니면 초를 제거하지 말 것.
- 초 제거 후 손 압착 또는 기계 장비를 사용하여 적어도 30 분 동안 접촉 부위에 압박을 한다.
- 지혈이 이루어진 후 압박붕대를 감는다.
라. 대퇴 동맥초 제거 후
- 출혈/혈증에 대하여 서혜부를 확인하고 처음 1 시간 동안 또는 안정이 될 때까지 그 다음에는 1 시간 마다 말단 맥박을 확인한다.
- 침대 머리를 ≤30°로 하여 취상 안정을 지속하고 장치한 다리를 대퇴 동맥초 제거 후 6 ～ 8 시간 동안, 이 약 중지 후 6 ～ 8 시간 또는 헤파린 중지 후 4 시간 동안 곧게 한다.
- 외래 통원 전에 압박 붕대를 푼다.
- 불편에 대한 치료를 계속한다.
마. 대퇴 접촉 부위 출혈/혈종 형성의 치료
혈종 생성 동반 또는 동반하지 않은 서혜부 출혈의 경우, 다음과 같은 처치가 권장된다.
- 침대머리를 0°로 낮춘다.
- 지혈이 될 때까지 손 압착/ 압착기구를 사용한다.
- 모든 혈종을 측정하고 증대에 대해 모니터 해야 한다.
- 필요한 경우 압박 붕대를 바꾼다.
- 만약 헤파린이 투여된다면, APTT를 얻은 후 필요한 만큼 헤파린을 보정한다.
상기 조치에도 불구하고 이 약 주입동안 만약 서혜부 출혈이 계속되거나 혈종이 확장된다면 이 약 주입을 즉시 중지하고 상기된 가이드라인에 따라 동맥초를 제거한다. 초 제거 후 출혈이 멈출 때까지 정맥접촉을 유지해야 한다.(11. 과량투여시의 처치 항 참조 : 제어되지 않는 출혈)
바. 잠재적 출혈 부위
동맥, 혈관관통부위, 카테터 삽입부위, 정맥 절개부위, 바늘 관통부위를 포함한 모든 잠재적 부위에 주의를 기울여야 한다.
사. 복막후강 출혈
고위험환자군을 대상으로 한 임상시험에서, 이 약은 대퇴 혈관 관통과 관련한 복막후강 출혈의 증가된 위험과 연관이 있다. 정맥초 사용을 최소화하고 혈관 접촉이 이루어진 후 동맥 또는 정맥의 전벽만을 관통해야 한다.
아. 위장관 출혈 예방
특발성 위장관 출혈을 예방하기 위해, H2-히스타민 수용체 길항제 또는 액체 제산제를 미리 투여하는 것이 권장된다. 항구토제는 구토를 막기 위해 필요한 경우 투여한다.
3) 일반적인 간호에 대한 주의사항
불필요한 동맥 및 정맥관통, 근육주사, 뇨 카테터의 일반적인 사용, 비기관 삽관, 비위장 튜브 및 자동 혈압 CUFFS를 피해야 한다. 정맥 접촉을 할 때 비압축 부위 (예 : 쇄골하 또는 경정맥)는 피해야 한다. 식염수 또는 헤파린 lock을 혈액유도 동안에 고려해야 한다. 혈관 관통 부위를 기록하고 모니터 해야 한다. 드레싱 제거 시 주의를 필요로 한다.
4) 환자 모니터링
기존 응고 이상을 확인하기 위해 이 약 투여 전에 혈소판 수, ACT, 프로트롬빈 시간(PT) 및 APTT를 측정해야 한다. 헤모글로빈과 헤마토크리트 측정을 이 약 투여 전, 이 약 일시 주입 후 12 시간 및 일시주입 후 24 시간에 실시한다.
12 유도 심전도 (ECG)를 이 약의 일시 주입 전에 실시하고, 환자가 카테터실에서 병동으로 돌아왔을 때, 그리고 이 약 일시주입 후 24 시간에 반복한다. 신체증상 (혈압, 맥박 포함)을 이 약 일시주입 후 처음 4 시간동안 1 시간마다, 그 후 이 약 일시주입 후 6, 12, 18, 24 시간에 관찰한다.
5) 혈소판 기능의 회복
동물시험에서 이 약 투여 후 혈소판 수혈로 혈소판 기능이 회복 되었고 신선한 혈소판 수혈은 사람에서 혈소판 기능을 회복시키기 위해 경험적으로 투여되었다. 심한 제어되지 않는 출혈 또는 수술이 필요한 경우에는, 출혈시간을 lvy 방법으로 측정해야 한다. 만약 출혈시간이 12 분보다 크면, 혈소판 10 Unit를 투여한다. 이 약은 내인성 혈소판 수용체에서 떨어진 후 연속적으로 수혈된 혈소판에 결합한다. 그럼에도 불구하고, 단일 수혈이 혈소판 기능이 회복되는 수준인 60 % ～ 70 %로 혈소판 차단 감소에 충분할 수 있다. 혈소판 반복수혈이 출혈시간 12 분 또는 이하를 유지하기 위해 필요할 수 있다.
6) 혈전 용해제, 항응고제 및 다른 항형소판제 사용
이 약은 혈소판 응고를 억제하므로, 헤파린 등 지혈제, 와파린 등 경구 항응고제, 디피리다몰, 티클로피딘 도는 저분자 덱스트란 등 아스피린 이외의 혈전용해제와 항혈소판제를 병용 투여할 때에 주의해야 한다.
혈전 용해제를 투여 받는 환자에서 이 약의 사용에 대한 자료는 제한적이다. 그러나 이런 자료는 이 약이 전신 섬유소 용해 상태를 만들기에 충분한 용량의 혈전 용해제가 투여되는 환자에게 투여되었을 때 출혈의 위험이 증가한다는 것을 나타낸다. 만약 이약을 투여 받는 환자 (또는 48 시간 전에 이약을 투여 받은 자 )에서 불응성(무반응성)징후에 대해 위급한 조절이 필요하다면, 그 상태를 치료하기 위해 우선 PTCA 시술 시도가 권장된다. 외과 수술 전에, 출혈시간은 lvy 방법으로 결정하고 12 분 또는 그 이하로 한다. PTCA 및 다른 적절한 조치가 실패한다면, 그리고 혈관 그래프가 병인이 혈전에 기인함을 나타낸다면 관내 경로로 적절한 혈전용해제를 투여하는 것에 대한 고려를 해야한다. 전신적 섬유소 용해상태는 피해야 한다.
7) 혈소판 감소증의 가능성을 감소시키기 위해, 혈소판 수를 치료 전, 이 약 일시주입 후 2 ～ 4 시간 및 24 시간에 모니터 해야 한다. 만약 환자가 급성 혈소판 감소증을 나타낸다면, 추가적인 혈소판 수를 결정해야 한다. 이 혈소판 계산수를 In Vivo 항응고 작용에 의한 위양혈소판 감소증을 배제하기 위해 Ethylenediamine tetra acetic acid (EDTA), Citrate, Heparin을 함유한 분리관에서 유입한다. 만약 진짜 혈소판 감소증이 입증된다면 이 약 투여를 즉시 중단하고, 상태를 적절히 모니터하고 치료한다. 1 일 혈소판 수는 정상으로 회복될 때까지 보급한다. 만약 환자의 혈소판 수가 60,000 cells/㎕로 떨어지면, 헤파린과 아스피린을 중단한다. 만약 혈소판 수가 50,000 cells/㎕ 이하로 떨어지면 혈소판을 수혈해야 한다.
8) 이 약의 재투여에 대한 자료는 없다.
9) 신장 및 말초혈관 질환: 신장질환 또는 말초혈관 질환이 있는 환자에게서 유익성이 감소될 수 있다.
10) 아나필락시스가 투여 동안에 일어날 수 있다. 만약 일어난다면, 이 약의 투여를 즉시 중지하고 표준화된 적절한 인공호흡 처리를 실시해야 한다. |
전문/일반
