운전 또는 기계조작 능력에 대한 영향
이 약은 운전 및 기계 사용 능력에 영향을 미칠 것으로 예상되지 않는다.
전문가를 위한 정보
1) 작용기전
이 약은 15개의 아미노산으로 구성된 합성 펩타이드로서 이중 작용기전을 통해 보체 단백질 C5의 효과를 억제한다. 이는 보체 단백질 C5에 특이적으로 결합하여, C5 전환효소에 의한 C5a와 C5b로의 절단을 억제하며, 그에 따라 막공격복합체(membrane attack complex, MAC)의 형성 및 세포 용해 활성의 하향조절을 야기한다. 또한, C5의 대사체 C5b에 결합함으로써, 이 약은 C5b가 C6에 결합하는 것을 입체적으로 방해하여, 어떠한 C5b가 형성되어도 이후 MAC의 형성과 활성을 차단한다.
이 약의 약력학적 효과는 보체에 의해 유도된 양 적혈구(sheep red blood cell) 용해를 억제하는 능력을 통해 분석되었다.
2상 및 3상 임상시험에서 이 약(0.3 mg/kg) 투여 시 빠르고, 완전하며(> 95%), 지속적인 보체 억제가 관찰되었다. 3상 핵심 임상시험(MG0010)에서, 환자들은 1일 1회 이 약 0.3 mg/kg 또는 위약을 12주 동안 투여 받았으며, 이 약 치료 후 1주 시점에서 확인된 보체 억제가 12주 시점(97.5%)까지 유지되었다.
2) 약동학적 정보
① 흡수
건강한 시험대상자에게 이 약 0.3 mg/kg을 1일 1회 피하주사로 단회 및 다회 투여한 경우, 투여 후 3-6시간 사이에 최고 혈장 농도에 도달하였다. 전신 중증근무력증 환자를 대상으로 수행된 임상시험에서, 이 약 0.3 mg/kg을 1일 1회 피하주사로 반복투여한 후 이 약의 혈장 농도는 일정했으며, 치료 4주차에 항정상태에 도달하여 12주차까지 유지되었다.
② 분포
이 약 및 이 약의 주요 대사체 2개(활성 및 비활성)는 혈장 단백질에 결합한다(> 99%). 집단 약동학 분석을 이용한 이 약의 평균 분포용적 (Vc/F)은 3.51 L이다. 이 약은 일반적인 수송체 (P-gp, BCRP, OATP1B1 및 OATP1B3)의 기질이 아니다.
③ 대사
이 약은 주요 CYP 효소 (1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6 및 3A)의 기질이 아니다. 혈장에서 활성 대사체 RA103488 및 주요 비활성 대사체 RA102758이 검출되었다. RA103488은 주로 CYP450 4F2에 의해 형성된다. RA103488은 이 약과 약리학적 활성이 비슷하지만, 이 약에 비해 훨씬 낮은 농도로 존재한다. 약리학적 활성에 대한 RA103488의 기여도는 낮다. 또한, 펩타이드로서 이 약은 이화 경로를 통해 작은 펩타이드 및 아미노산으로 분해될 것으로 예상된다.
시험관 내 시험 결과에 따르면 이 약과 약물대사 효소 (CYPs 및 UGTs) 및 수송체의 기질 간에 임상적으로 유의미한 상호작용은 예상되지 않는다.
④ 배설
이 약은 펩타이드로서 이화 경로를 통해 더 작은 펩타이드와 아미노산으로 분해될 것으로 예상된다. 평균 혈장 말단 반감기는 약 172시간 (7-8일)이다. 이 약과 대사체의 배설은 소변 및 대변에서 평가하였고 무시할 만한 수준이거나 1% 미만이었다.
⑤ 항체
전신 중증근무력증 환자를 대상으로 한 3상 시험에서 항-약물 항체(ADA)와 항-PEG 항체 검출률은 이 약 치료군과 위약군 간에 비슷하였다. 이 약으로 치료받은 환자의 ADA 및 항-PEG 항체 상태는 이 약 농도에 영향을 미치지 않았다.
⑥ 특수 집단
이 약의 노출에 영향을 미치는 요인을 평가하기 위한 집단 약동학 분석에서, 연령 및 성별은 이 약의 약동학에 임상적으로 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.
- 신장애
신장애가 이 약과 이 약의 대사체 약동학에 미치는 영향은 건강한 시험대상자와 중증 신장애(크레아티닌청소율 15 ~ < 30mL/분)가 있는 시험대상자에게 이 약 0.3 mg/kg을 단회투여한 공개 1상 임상시험에서 평가되었다.
이 약 및 주요 비활성 대사체(RA102758)의 전신 노출(AUC)은 건강한 시험대상자 대비 중증 신장애 환자에서 다르지 않았다. 활성대사체(RA103488)의 전신 노출은 중증의 신장애 환자에서 약 1.5배 높게 나타났다. 약동학 결과에 근거하여, 신장애가 있는 환자에게 용량 조절은 필요하지 않다.
- 간장애
이 약과 이 약의 대사체 약동학에 중등증 간장애가 미치는 영향은 건강한 시험대상자와 중등증 간장애(Child-Pugh 점수 7-9)가 있는 시험대상자에게 이 약 0.3 mg/kg을 단회투여한 공개 1상 임상시험에서 평가되었다.
이 약에 대한 전신 노출(AUC)은 건강한 시험대상자에 비해 중등증 간기능 손상이 있는 시험대상자에서 24% 더 낮았고, 이는 건강한 시험대상자에 비해 간장애가 있는 시험대상자에서 대사체의 전신 노출과 최고 노출이 더 높은 것과 일치하였다. 이 약의 최고 노출과 말기 반감기는 두 그룹 간에 유사하였다. 추가적인 약력학 분석에서, 두 그룹 간에 보체 활성 억제 또는 보체 레벨에서 유의미한 차이는 확인되지 않았다. 이러한 결과에 근거하여, 경증 및 중등증 간장애가 있는 환자에서 용량 조절은 필요하지 않다.
- 인종
건강한 백인 및 일본인 시험대상자에 대한 1상 임상시험에서, 이 약 및 주요 2개 대사체의 약동학 프로파일을 0.3 mg/kg을 단회투여 및 14일 다회투여 후 비교하였다. 결과는 두 투여군 간에 대체로 비슷하였다. 집단 약동학 분석에서 다른 인종 범주 (흑인/아프리카계 미국인, 아시아인/일본인 및 백인) 간에 차이가 없는 것으로 입증되었다. 용량 조절은 필요하지 않다.
3) 임상시험
이 약의 안전성 및 유효성은 12주 다기관, 무작위배정, 이중눈가림, 위약 대조 시험인 MG0010 (RAISE)과 공개 연장시험 MG0011 (RAISE-XT)에서 평가되었다.
MG0010
임상시험에 18세 이상의 아세틸콜린 수용체 항체 양성인 전신 중증근무력증[전신 중증근무력증-일상생활활동(MG-ADL) 측정도구 점수 ≥ 6, 정량적 중증근무력증 (QMG) 점수 ≥ 12] 환자 174명이 모집되었다(표 3). 환자들은 이 약(0.3 mg/kg) 또는 위약 투여군에 각각 86명 및 88명 배정되어 이 약 또는 위약을 하루에 한 번 피하투여 받았다.
표 3: 시험 MG0010에 등록된 환자의 베이스라인 인구통계학 및 질병 특성
| |
질루코플란 (n=86) |
위약 (n=88) |
| 연령, 세, 평균(SD) |
52.6 (14.6) |
53.3 (15.7) |
| 발현 연령, 세, 평균(SD) |
43.5 (17.4) |
44.0 (18.7) |
| 성별, 남성, n(%) |
34 (39.5) |
41 (46.6) |
| 베이스라인 MG-ADL 점수 평균(SD) |
10.3 (2.5) |
10.9 (3.4) |
| 베이스라인 QMG 점수 평균(SD) |
18.7 (3.6) |
19.4 (4.5) |
| 베이스라인 MGC 점수 평균(SD) |
20.1 (6.0) |
21.6 (7.2) |
| 베이스라인 MG-QoL15r 점수 평균(SD) |
18.6 (6.6) |
18.9 (6.8) |
| 치료 불응성, 존재, n(%) |
44 (51.2) |
44 (50.0) |
| 유병기간, 년, 평균(SD) |
9.3 (9.5) |
9.0 (10.4) |
대부분의 환자는 베이스라인에 부교감신경 흥분제(84.5%), 전신 코르티코스테로이드(63.2%) 및 면역억제제(51.1%)를 포함하여 전신 중증근무력증에 대한 치료를 받았다.
1차 평가변수는 베이스라인으로부터 12주 시점의 MG-ADL 총점 변화량이었다. MG-ADL은 8가지 징후 또는 증상의 일상적인 기능에 전신 중증근무력증이 미치는 영향을 평가하는 8문항의 평가도구이다. 총점은 8문항 개별 점수의 합이고 0 ~ 24 범위이며, 점수가 높을수록 전신 중증근무력증이 이러한 징후 및 증상에 보다 심각한 영향을 미친다는 의미이다.
주요 2차 평가변수는 베이스라인으로부터 12주 시점의 QMG 총점, 전신 중증근무력증 종합척도(MGC) 및 MG 삶의 질 총점(MG-QoL15r)의 변화량이었다. QMG는 근육쇠약을 평가하는 13문항의 채점 체계이다. 총점은 13문항 개별 점수의 합이고 범위는 0 ~ 39이며, 점수가 높을수록 중증의 쇠약 상태를 나타낸다. MGC는 전신 중증근무력증의 임상적 상태를 평가하기 위한 10문항 평가 척도이다. 총점의 범위는 0 ~ 50이며, 점수가 높을수록 전신 중증근무력증으로 인한 보다 심각한 손상이 있음을 나타낸다. MG-QoL15r은 환자의 삶의 질에 전신 중증근무력증이 미치는 영향을 평가하는 15 문항의 환자 보고 결과이다. 총점은 0 ~ 30 범위이며, 점수가 높을수록 삶의 질의 손상 정도가 크다는 의미이다.
평가변수 4개 모두에서 전신 중증근무력증에 대한 이 약의 치료 효과가 1주 시점에 빠르게 시작되었고 4주 시점까지 추가로 증가되었고 12주 시점까지 지속되었다. 12주 시점에 이 약은 MG-ADL 총점(그림 1)과 QMG 총점(그림 2)에서 위약 대비 임상적으로 의미 있고 통계적으로 유의한 개선을 나타내었다.
그림 1 MG-ADL 총점의 베이스라인으로부터의 변화
MMRM ANCOVA 모델에 기초한 분석
임상적으로 의미 있는 변화량=MG-ADL 점수의 2점 변화
그림 2 QMG 총점의 베이스라인으로부터의 변화
MMRM ANCOVA 모델에 기초한 분석
임상적으로 의미 있는 변화량=QMG 점수의 3점 변화
12주 시점에, 이 약 치료군의 73.1%가 구제약물 치료 없이 MG-ADL 임상적 반응자(MG-ADL 점수의 3점 이상 감소로 정의됨)였으나 위약 치료군에서는 46.1%였다(p < 0.001). 이 약 치료군의 58.0%가 구제약물 치료 없이 QMG 임상적 반응자(QMG 점수의 5점 이상 감소로 정의됨)였으나 위약에서 33.0%였다 (p = 0.0012).
12주 시점에, 구제약물 치료를 필요로 한 환자의 누적된 비율은 위약 치료군 (12%)에 비해 이 약 치료군 (5%)에서 더 낮았다. 구제약물은 정맥 면역글로불린 G(IVIG) 또는 혈장 교환술(PLEX)로 정의된다.
표 4에 베이스라인으로부터 12주 시점의 MG-ADL, QMG, MGC 및 MG-QoL15r 총점 변화량(change from baseline, CFB)이 제시되어 있다. 위약 및 시험약 투여군의 평균 베이스라인 점수는 각각 MG-ADL 10.9 및 10.3, QMC 19.4 및 18.7, MGC 21.6 및 20.1, MG-QoL15r 18.9 및 18.6이었다.
표 4: 12주 시점에 MG-ADL, QMG, MGC 및 MG-QoL15r 총점의 CFB
| 평가변수: 12주 시점 총점의 CFB: LS 평균(95% CI) |
질루코플란 (n=86) |
위약 (n=88) |
위약 대비 질루코플란에서 변화의 LS 평균 차이 (95% CI) |
p-값* |
| MG-ADL |
-4.39 (-5.28, -3.50) |
-2.30 (-3.17, -1.43) |
-2.09 (-3.24, -0.95) |
< 0.001 |
| QMG |
-6.19 (-7.29, -5.08) |
-3.25 (-4.32, -2.17) |
-2.94 (-4.39, -1.49) |
< 0.001 |
| MGC |
-8.62 (-10.22, -7.01) |
-5.42 (-6.98, -3.86) |
-3.20 (-5.24, -1.16) |
0.0023 |
| MG-QoL15r |
-5.65 (-7.17, -4.12) |
-3.16 (-4.65, -1.67) |
-2.49 (-4.45, -0.54) |
0.0128 |
| *MMRM ANCOVA 모델에 기초한 분석 |
MG0011(연장시험)
위약 대조 MG0009 또는 MG0010 시험에 참여한 환자 200명이 공개 연장시험에 등록되었고 이 약 0.3 mg/kg으로 1일 1회 투여받았다. 1차 평가변수는 장기투여의 안전성이었으며, 2차 유효성 평가변수는 공개 연장기간 12주 시점에 MG-ADL, QMG, MGC 및 MG-QoL15r 점수의 베이스라인으로부터의 변화량이었다.
표 5에는 공개 연장기간의 12주 및 48주 시점까지 MG-ADL, QMG, MGC 및 MG-QoL15r 총점에 대해 이중눈가림 시험 베이스라인으로부터 평균 변화량 (CFB)이 제시되어 있다.
표 5: 공개 연장기간의 12주 및 48주까지 MG-ADL, QMG, MGC 및 MG-QoL15r 총점에 대해 이중눈가림 시험 베이스라인으로부터의 평균 변화량(CFB)
| 평가변수: 12주 및 48주* 총점의 CFB: 평균(SE) |
질루코플란 0.3mg/kg/0.3mg/kg (n=93) |
위약/질루코플란 0.3mg/kg (n=90) |
| MG-ADL |
|
|
| 12주 |
-6.25 (0.39) |
-6.26 (0.43) |
| 48주 |
-5.95 (0.53) |
-6.85 (0.70) |
| QMG |
|
|
| 12주 |
-8.47 (0.47) |
-7.72 (0.63) |
| 48주 |
-8.28 (0.64) |
-8.92 (0.93) |
| MGC |
|
|
| 12주 |
-10.37 (1.15) |
-11.12 (1.00) |
| 48주 |
-8.89 (1.20) |
-9.01 (1.04) |
| MG-QoL15r |
|
|
| 12주 |
-9.38 (0.80) |
-8.64 (0.81) |
| 48주 |
-9.07 (1.08) |
-9.62 (1.22) |
| MMRM ANCOVA 모델에 기초한 분석 SE = 표준오차 *공개 연장 시험기간 |
그림 3: 이중눈가림 시험 베이스라인부터 공개 연장 기간의 48주 시점까지 MG-ADL 총점의 평균 변화량
4) 독성시험
① 유전독성
이 약은 시험관 내 복귀돌연변이(Ames) 시험, 시험관내 염색체이상시험, 그리고 랫드 골수 세포에 대한 생체 내 소핵시험에서 음성이었다.
② 발암성
이 약을 사용하여 수행된 발암성 시험은 없었다.
③ 반복투여독성
영장류를 대상으로 한 반복투여독성시험의 임상적으로 관련 있는 노출에서 여러 조직에서 상피세포의 수포성 변성/과형성 및 단핵구세포 침윤이 관찰되었다. 췌장의 경우 이는 때때로 췌장 선방세포의 변성으로 나타났으며, 일부는 섬유화와 관(ductal) 변성/재생을 동반하고, 혈장 아밀라아제 및 리파아제 증가와 함께 관찰되었다. 암컷 생식기관에서 상피세포 변성 및 자궁경부 편평세포 화생과 함께 단핵세포 침윤이 관찰되었다.
④ 수태능 및 발생독성
원숭이 수컷 수태능시험의 임상적으로 관련 있는 노출에서 최소~약간 수준의 생식세포 변성/위축이 관찰되었으나, 중증도는 용량 의존적으로 증가하지 않았다. 정자 발생에는 영향이 없었다. 영장류에서 관찰된 결과와 임상적 관련성은 불명확하고, 일부는 이 약의 약리학적 효과에 따른 2차 감염과 관련이 있을 수 있으나, 그 외 다른 기전들을 배제할 수 없다.
임신한 원숭이에 임신 기간 내내 이 약(0, 1, 2, 4mg/kg)을 투여한 결과, 모체 독성이 없는 모든 용량군에서 배태자 사망이 관찰되었다. 시험된 저용량은 최대 권장 용량(32.4mg/일)에서의 사람과 유사한 모체 노출과 관련 있다. |
전문/일반
