1) 약리학적 정보
작용기전
이 약은 인체 인터루킨 23(interleukin 23; IL-23) 사이토카인의 p19 아단위(subunit)에 높은 친화력을 가지고 선택적으로 결합하여 IL-23과 IL-23 수용체 복합체와의 상호작용을 저해하는 인간화 면역글로불린 G1(immunoglobulin G1; IgG1) 단일클론 항체이다. IL-23은 자연적으로 발생하는 사이토카인으로 염증 및 면역 반응에 관여한다. IL-23은 Th17 세포의 생성, 유지 및 활성화를 지원하며, Th17 세포는 IL-17A, IL-17F, 및 IL-22뿐 아니라 다른 전(pro)-염증 사이토카인들을 생산하여 건선과 같은 염증성 자가 면역 질환을 유발하는 데 중요한 역할을 한다. IL-23은 판상 건선 시험대상자의 비-병변 피부에 비해 병변 피부 내에서 상향-조절되어 있다. 이 약은 IL-23이 수용체에 결합하는 것을 차단함으로써, IL-23-의존적 세포 신호전달 및 전-염증 사이토카인의 분비를 억제한다.
이 약은 IL-23과 p40 아단위를 공유하는 인체 IL-12에는 결합하지 않는다.
약력학
건선 환자에 대한 시험에서, 이 약을 단회 투여한 후 피부에서 IL-23/IL-17 축(axis)과 관련된 유전자의 발현이 감소되었다. 건선 병변에서 표피 두께, 염증 세포 침윤, 및 건선 질환 표지자의 발현 감소도 관찰되었다. 건선성 관절염 환자에 대한 시험에서, 이 약 150mg을 0주, 4주, 그 이후에는 12주마다 한 번씩 피하 투여한 후, 24주차에 혈청 IL-17A, IL-17F, IL-22를 포함한 IL-23 및 IL-17 관련 바이오마커에서 베이스라인 대비 통계적으로 유의하고 임상적으로 의미 있는 감소가 관찰되었다.
2) 약동학적 정보
이 약의 약동학은 판상 건선, 건선성 관절염 및 손발바닥 농포증 시험대상자 간 비슷하였다.
① 흡수
이 약은 피하 투여 시 18 ~ 300 mg 및 0.25 ~ 1 mg/kg 용량 범위에서, 정맥 투여 시 200 ~ 1200 mg 및 0.01 ~ 5 mg/kg 용량 범위에서 노출이 용량에 비례하여 증가하는 선형 약동학을 나타냈다.
이 약을 피하 투여한 후, 투여 후 3-14일 사이에 최고 혈장 농도에 도달했고 추정된 절대 생체이용률은 89%였다. 건선 시험대상자에 대한 투여 용법(0주차, 4주차, 및 이후 12주마다 150 mg)으로 투여한 경우, 추정된 항정상태 최고 및 최저 혈장 농도는 각각 12 및 2 μg/mL이다.
단일 리산키주맙 150mg/mL와 두 개의 리산키주맙 75mg/0.83mL 프리필드시린지 사이에 생물학적 동등성이 입증되었다. 리산키주맙 150mg/mL 프리필드시린지와 프리필드 펜 사이에서도 생물학적 동등성이 입증되었다.
② 분포
체중 90 kg의 전형적인 건선 시험대상자에서, 항정상태 분포 용적(Vss)은 11.2 L였고, 이는 이 약의 분포가 주로 혈관 및 간질 영역에 한정됨을 나타낸다.
③ 대사
치료용 IgG 단일클론 항체는 내인성 IgG와 마찬가지로 일반적으로 이화 경로를 통해 소분자 펩티드와 아미노산으로 분해된다. 이 약은 사이토크롬 P450 효소에 의해 대사되는 것으로 예상되지 않는다.
④ 배설
체중 90 kg의 전형적인 건선 시험대상자에 대하여 이 약의 전신 청소율(CL)은 0.31 L/day였고 최종 제거 반감기는 28일이었다.
이 약은 IgG1 단일클론 항체이기 때문에 신장 내 사구체 여과를 통해 여과되거나 온전한 분자로서 소변 중으로 배설되는 것으로 예상되지 않는다.
⑤ 약물 상호 작용
이 약의 반복 투여가 사이토크롬 P450 (CYP)에 민감한 탐침 기질들의 약동학에 미치는 효과를 평가하기 위해 판상 건선 시험대상자들에서 약물 상호작용 임상시험이 수행되었다. 이 약의 투여 후 카페인(CYP1A2 기질), 와파린(CYP2C9 기질), 오메프라졸(CYP2C19 기질), 메토프롤롤(CYP2D6 기질) 및 미다졸람(CYP3A 기질)의 노출은 이 약의 치료 전 노출과 동등했으며, 이는 이러한 효소들을 통해 임상적으로 유의미한 약물 상호작용이 없음을 나타낸다.
집단 약동학 분석은 이 약의 노출이 임상 시험 기간 동안 일부 판상 건선 시험대상자들이 사용한 병용 약물에 의해 영향을 받지 않았음을 나타낸다. 이와 유사한 영향 없음이 건선성 관절염 집단 약동학 분석에서 관찰되었다.
특수 집단에서의 약동학
① 소아
소아 시험대상자에서 이 약의 약동학은 확립되지 않았다.
② 노인
이 약에 노출된 2234명의 판상 건선 시험대상자 중, 243명이 65세 이상이었고 24명은 75세 이상이었다. 이 약을 투여받은 나이가 더 많은 시험대상자와 더 젊은 시험대상자 간에 이 약의 노출, 안전성 및 유효성 면에서 전체적인 차이는 없었다.
③ 간장애 또는 신장애
이 약의 약동학에 대한 간장애 또는 신장애의 영향을 결정하기 위해 특별히 수행된 시험은 없다. 집단 약동학 분석에 근거할 때, 혈청 크레아티닌 수치, 크레아티닌 청소율, 또는 간기능 지표(ALT/AST/빌리루빈)는 건선 또는 건선성 관절염 시험대상자에서 이 약의 청소율에 유의미한 영향을 미치지 않았다.
IgG1 단일클론 항체이기 때문에, 이 약은 주로 세포 내 이화 작용에 의해 제거되며, 간의 사이토크롬 P450 효소에 의한 대사나 신장 배설을 거칠 것으로 예상되지 않는다.
④ 체중
이 약의 청소율과 분포 용적은 체중이 증가함에 따라 증가한다. 그러나, 이 약의 유효성과 안전성 면에서 체중 증가에 따른 임상적으로 유의미한 변화는 관찰되지 않았으며, 따라서 체중에 따라 용량을 조절할 필요는 없다.
⑤ 성별 또는 인종
이 약의 청소율은 성인 판상 건선 또는 건선성 관절염 시험대상자들에서 성별이나 인종에 의해 유의한 영향을 받지 않았다. 임상 약동학 시험에서 백인 시험대상자와 중국인 또는 일본인 시험대상자를 비교했을 때 이 약의 노출 면에서 임상적으로 유의미한 차이는 관찰되지 않았다.
3) 임상시험 정보
(1) 판상 건선
네 건의 다기관, 무작위 배정, 이중-눈가림 임상시험(ULTIMMA-1, ULTIMMA-2, IMMHANCE, 및 IMMVENT)에서 중등증에서 중증 판상 건선 시험대상자 2109명에 대해 이 약의 안전성과 유효성을 평가했다. 이 시험들을 완료한 환자는 라벨 공개 연장 시험인 LIMMITLESS에 등록할 기회를 가졌다. 등록된 시험대상자는 체표면적(body surface area; BSA)의 ≥10%에 판상 건선이 있고, 건선의 중증도를 0점에서 4점으로 나타내는 전체적인 평가(건선 두께/경화, 홍반, 낙설)에서 의료진의 전반적 평가(static Physician Global Assessment; sPGA) 점수가 3점 이상이고, 건선 면적 및 중증도 지수 (Psoriasis Area 및 Severity Index; PASI) 점수가 12점 이상인 18세 이상의 환자였다.
전반적으로, 시험대상자들은 베이스라인에서의 PASI 점수 중앙값이 17.8이었고, BSA 중앙값이 20.0%였다. 시험대상자 중 19.3%에서 베이스라인 sPGA 점수가 중증이었다. 시험대상자 중 총 9.8%가 건선성 관절염을 진단받은 이력이 있었다.
모든 임상시험들에 걸쳐, 시험대상자 중 30.9%는 이전에 비-생물학적 전신 요법 및 생물학적 요법 모두 받은 적이 없고, 38.1%가 건선 치료를 위해 이전에 광선요법을 받았고, 48.3%는 이전에 비-생물학적 전신 요법을, 42.1%는 생물학적 요법을 투여받았다. 이전에 생물학적 요법을 투여받았던 시험대상자 중, 23.7%가 적어도 한 가지의 항-TNF 알파 약제를 건선치료를 위해 투여받았다.
ULTIMMA-1 및 ULTIMMA-2
ULTIMMA-1 및 ULTIMMA-2에는 997명의 시험대상자가 등록되었다(598명은 이 약 150 mg에, 199명은 우스테키누맙 45 mg 또는 90 mg에, 200명은 위약에 무작위 배정되었다). 시험대상자들은 0주차, 4주차, 그리고 이후 12주마다 치료를 받았다. 결과가 표 2와 그림 1에 제시되어 있다.
표 2. ULTIMMA-1 및 ULTIMMA-2에서 판상 건선 성인에 대한 유효성 결과
| |
ULTIMMA-1 |
ULTIMMA-2 |
| |
이 약 (N=304) n(%) |
우스테키누맙 (N=100) n(%) |
위약 (N=102) n(%) |
이 약 (N=294) n(%) |
우스테키누맙 (N=99) n(%) |
위약 (N=98) n(%) |
| 병변이 전혀 없거나(clear) 거의 없는(almost clear) sPGA (0또는 1) |
| Week 12 |
250 (82.2) |
65 (65.0) |
9 (8.8) |
242 (82.3) |
64 (64.6) |
9 (9.2) |
| Week 16 |
267 (87.8)a |
63 (63.0) |
8 (7.8) |
246 (83.7)a |
61 (61.6) |
5 (5.1) |
| Week 52 |
262 (86.2) |
54 (54.0) |
- |
245 (83.3) |
54 (54.5) |
- |
| 병변이 전혀 없는(clear) sPGA (0) |
| Week 16 |
112 (36.8) |
14 (14.0) |
2 (2.0) |
150 (51.0) |
25 (25.3) |
3 (3.1) |
| Week 52 |
175 (57.6) |
21 (21.0) |
- |
175 (59.5) |
30 (30.3) |
- |
| PASI 75 |
| Week 12 |
264 (86.8) |
70 (70.0) |
10 (9.8) |
261 (88.8) |
69 (69.7) |
8 (8.2) |
| Week 52 |
279 (91.8) |
70 (70.0) |
|
269 (91.5) |
76 (76.8) |
|
| PASI 90 |
| Week 16 |
229 (75.3)a |
42 (42.0) |
5 (4.9) |
220 (74.8)a |
47 (47.5) |
2 (2.0) |
| Week 52 |
249 (81.9) |
44 (44.0) |
|
237 (80.6) |
50 (50.5) |
- |
| PASI 100 |
| Week 16 |
109 (35.9) |
12 (12.0) |
0 (0.0) |
149 (50.7) |
24 (24.2) |
2 (2.0) |
| Week 52 |
171 (56.3) |
21 (21.0) |
- |
175 (59.5) |
30 (30.3) |
|
| ULTIMMA-2 임상시험의 Week 52주째 PASI 75 (p=0.001)를 제외하고, 이 약과 우스테키누맙, 위약의 비교 모두에서 p<0.001을 획득하였다. a 위약 대비 공동 일차 평가 변수 |
그림 1. ULTIMMA-1 및 ULTIMMA-2에서 베이스라인 이후 시간에 따른 PASI의 평균 변화율
RZB = 이 약(리산키주맙)
UST = 우스테키누맙
각 시점에서 p<0.001
연령, 성별, 인종, 체중, 베이스라인 PASI 점수, 병발 건선성 관절염, 이전의 비-생물학적 전신 치료, 이전의 생물학적 치료, 및 이전의 생물학적 치료 실패에 대한 조사에서 이러한 하위군들 간에 이 약에 대한 반응 차이는 확인되지 않았다.
이 약으로 치료받은 시험대상자들에서 16주차 및 52주차에 두피, 손톱, 손바닥 및 발바닥 부위의 건선이 개선된 것이 관찰되었다.
IMMHANCE
IMMHANCE에는 507명의 시험대상자가 무작위 배정되었다(407명은 이 약 150 mg에, 100명은 위약에 무작위 배정되었다). 시험대상자들은 0주차, 4주차, 그리고 이후 12주마다 치료를 받았다.
16주차에, 이 약은 공동 일차 결과변수인 병변이 없거나 또는 거의 없는 sPGA 반응(이 약 83.5% vs 위약 7.0%)과 PASI 90(이 약 73.2% vs 위약 2.0%)에 대하여 위약보다 우월했다. 이 약을 투여받은 시험대상자 중 더 많은 사람들이 16주차에 병변이 없는 피부[sPGA 0] (이 약 46.4% vs 위약 1.0%) 또는 PASI 100 (이 약 47.2% vs 위약 1.0%)]를 나타냈다. 이 약을 투여받은 시험대상자들은 또한 위약에 비해 PASI 75 반응을 나타낼 가능성이 더 높았다(이 약 88.7% vs 위약 8.0%).
IMMHANCE 시험에서 잠복 결핵이 있었으나 시험 기간 동안 예방치료를 받지 않았던 31명의 시험대상자 중, 이 약 투여 후 평균 55주의 추적 기간 동안 활동성 결핵이 발병한 사람은 없었다.
IMMVENT
IMMVENT에는 605명의 시험대상자가 등록되었다(301명은 이 약에, 304명은 아달리무맙에 무작위 배정되었다). 이 약에 무작위 배정된 시험대상자들은 0주차, 4주차, 그리고 이후에는 12주마다 150 mg을 투여받았다. 아달리무맙에 무작위 배정된 시험대상자들은 0주차에 80 mg, 1주차에 40 mg, 그리고 이후 15주차까지 2주마다 40 mg을 투여받았다. 16주차부터, 아달리무맙을 투여받았던 시험대상자들은 반응에 근거하여 해당 치료를 계속하거나 치료를 전환했다:
• PASI 50 미만인 경우에는 이 약으로 전환했다.
• PASI가 50 이상 ~ 90미만인 경우에는 아달리무맙을 계속하거나 이 약으로 전환하는 군에 재-무작위 배정되었다.
• PASI 90인 경우에는 아달리무맙을 계속 투여받았다.
다른 임상시험들에서와 마찬가지로 IMMVENT에서 16주차에 이 약에 대하여 비슷한 결과가 관찰되었다(표 3 및 그림 2).
표 3. IMMVENT에서 판상 건선 성인에서의 16주차 유효성 결과
>
| |
이 약 (N=301) n(%) |
아달리무맙 (N=304) n(%) |
| 병변이 없는 또는 거의 없는 sPGAa |
252 (83.7) |
183 (60.2) |
| PASI 75 |
273 (90.7) |
218 (71.7) |
| PASI 90a |
218 (72.4) |
144 (47.4) |
| PASI 100 |
120 (39.9) |
70 (23.0) |
| 모든 비교에서 p<0.001을 획득하였다. a공동 일차 평가변수 |
아달리무맙을 투여받고 16주차에 PASI가 50 이상 ~ 90미만이어서 재-무작위 배정된 시험대상자들의 경우, 이 약으로 전환한 군과 아달리무맙을 계속한 군 간의 PASI 90 반응률 차이는 빠르면 재-무작위 배정 후 4주차에 관찰되었다(각각 49.1% vs 26.8%). 이 약을 28주간 투여받은 후 PASI 90을 달성한 시험대상자의 비율은 66.0% (35/53)였던 것에 비해, 아달리무맙을 계속 투여받은 시험대상자들에서는 21.4% (12/56)였다. 다른 반응 수준 역시 이 약 투여 후에 더 높았다: PASI 100, 병변이 없는 sPGA, 병변이 없거나 또는 거의 없는 sPGA 반응 달성 비율은 이 약으로 전환한 후 39.6%, 39.6% 및 73.6%였던 것에 비해, 아달리무맙을 계속 투여받은 경우에는 각각 7.1%, 7.1% 및 33.9%였다.
그림 2. IMMVENT에서 재-무작위 배정 후 시간에 따른 PASI 90 달성률
ADA/ADA: 아달리무맙 군으로 무작위 배정된 이후 아달리무맙을 계속 투여한 시험대상자
ADA/RZB: 아달리무맙 군으로 무작위 배정된 이후 이 약으로 변경한 시험대상자
Week 4에서 p<0.05 및 Week 8 이후 p<0.001
휴약기 없이 아달리무맙에서 이 약으로 전환한 환자 270명에서, 안전성 프로필은 이전의 전신 요법을 받다가 휴약기를 거친 후 이 약을 시작한 환자들에서의 안전성 프로필과 비슷했다.
반응의 유지 및 지속성
ULTIMMA-1 및 ULTIMMA-2에서 이 약을 투여받은 시험대상자들을 16주차에서의 PASI 100 반응자에 대하여 통합 분석했을 때, 이 약을 계속 투여받은 시험대상자 중 79.8% (206/258)가 52주차에 반응이 유지되었다. 16주차에서의 PASI 90 반응자의 경우, 시험대상자 중 88.4% (398/450)가 52주차에 반응이 유지되었다.
IMMHANCE에서 원래 이 약을 투여하여 28주차에 sPGA가 병변이 없음 또는 거의 없음이었던 시험대상자들에서, 이 약의 투여를 88 주차 (n = 111)까지 12 주마다 계속하거나 치료를 중단 (n = 225)하도록 재-무작위 배정되었다. 52주차 및 104주차 (마지막 이 약 투여 후 16 주)에, 이 약 치료를 지속한 시험대상자의 87.4% 및 81.1%가 sPGA가 병변이 없음 또는 거의 없음을 획득하였으며, 이 약을 중단한 시험대상자에서는 61.3% 및 7.1% 이었다. 52 주차 및 104 주차에서 sPGA 병변이 없음인 시험대상자 비율은 이 약 투여를 지속한 군에서는 각각 64.9 % 및 63.1 %이었으며, 이에 비해 이 약의 투여를 중단한 환자의 경우 30.7 % 및 2.2 %였다. 28 주차에 sPGA가 병변이 없음 또는 거의 없음이었다가 이 약 투여 중단 후에 재발 (sPGA≥3) 한 시험대상자 중 83.7 % (128/153)는 재투여 16주 후 sPGA가 병변이 없음 또는 거의 없음을 회복하였다.
LIMMITLESS에서 이 약으로 치료를 계속한 시험대상자들의 경우, PASI 90 및 병변이 없거나(clear) 또는 거의 없는(almost clear) sPGA 반응의 비율이 160주까지 유지되었다. 52주차에 우스테키누맙에서 이 약으로 전환한 시험대상자들의 경우, PASI 90 및 병변이 없거나 또는 거의 없는 sPGA 비율이 52주부터 76주까지 증가했으며, 이는 160주까지 유지되었다(그림 3 및 4).
그림 3. LIMMITLESS에서 방문별 PASI 90 반응을 달성한 시험대상자 비율(LOCF)
그림 4. LIMMITLESS에서 방문별 병변이 없거나 거의 없는 sPGA 반응을 달성한 시험대상자 비율(LOCF)
삶의 질/환자-보고 결과
위약, 아달리무맙 또는 우스테키누맙에 비해 이 약으로 치료받은 시험대상자 중 유의하게 더 많은 시험대상자가 16주차에 피부과 삶의 질 지수(Dermatology Life Quality Index; DLQI) 0점 또는 1점[건강-관련 삶의 질에 아무런 영향을 미치지 않음]을 달성했다(표 4). 건강-관련 삶의 질 개선은 52주차까지 계속되었다 (ULTIMMA-1 및 ULTIMMA-2). 이러한 개선은 라벨 공개 연장 시험인 LIMMITLESS에서 280주 동안 이 약을 지속적으로 투여받은 환자들에서 유지되었다.
표 4. ULTIMMA-1, ULTIMMA-2, 및 IMMVENT에서의 건강-관련 삶의 질
| |
ULTIMMA-1 |
ULTIMMA-2 |
IMMVENT |
| |
이 약 (N=304) n(%) |
우스테키누맙 (N=100) n(%) |
위약 (N=102) n(%) |
이 약 (N=294) n(%) |
우스테키누맙 (N=99) n(%) |
위약 (N=98) n(%) |
이 약 (N=301) n(%) |
위약 (N=304) n(%) |
| DLQI 0또는 1 |
| Week 16 |
200 (65.8) |
43 (43.0) |
8 (7.8) |
196 (66.7) |
46 (46.5) |
4 (4.1) |
198 (65.8) |
148 (48.7) |
| Week 52 |
229 (75.3) |
47 (47.0) |
- |
208 (70.7) |
44 (44.4) |
- |
- |
- |
| 우스테키누맙, 아달리무맙 및 위약과 이 약의 대조에서 모두 p<0.001 이었다. |
ULTIMMA-1 및 ULTIMMA-2에서, 위약에 비해 이 약으로 치료한 경우 16주차에 건선 증상(가려움증, 통증, 발적 및 화끈거림, 건선 증상 점수[Psoriasis Symptom Score; PSS]로 측정)이 유의하게 더 크게 개선된 것으로 나타났다. 우스테키누맙 및 위약에 비해 유의하게 더 많은 비율의 시험대상자가 16주차에 PSS 0점(증상이 없음)을 달성했다. 52주차까지, 이 약을 투여받은 시험대상자 중 55.7% (333/598)가 가려움증, 통증, 발적, 또는 화끈거림을 전혀 보고하지 않았다.
병원 불안 및 우울 척도(Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS)를 이용하여 측정했을 때 ULTIMMA-1 및 ULTIMMA-2에서 16주차에 불안 및 우울은 위약을 투여받은 시험대상자들에 비해 이 약 투여군에서 개선되었다.
IMMVENT에서 16주차에서의 업무 제약 설문(Work Limitations Questionnaire; WLQ)에서 아달리무맙을 투여받은 시험대상자들에 비해 이 약을 투여받은 시험대상자들에서 더 큰 개선이 달성되었다.
(2) 건선성 관절염
이 약은 활동성 건선성 관절염(PsA) 성인에서 징후와 증상, 신체 기능, 건강-관련 삶의 질, 방사선학적 진행이 없는 시험대상자의 비율을 개선하는 것으로 나타났다.
이 약의 안전성과 효능은 활동성 PsA가 있는 만 18세 이상의 시험대상자에서의 두 건의 무작위 배정, 이중 눈가림, 위약 대조 시험(KEEPSAKE1에서 964명, KEEPSAKE2에서 443명)의 1407명의 시험대상자에서 평가되었다.
이 시험의 시험대상자는 건선성 관절염 분류 기준 (CASPAR)에 따라 최소 6개월 동안의 PsA 진단을 받았고, 베이스라인에서 PsA 기간 중앙값이 4.9년이었고, 베이스라인에서 5개 이상의 압통 관절 및 5개 이상의 종창 관절, 활동성 판상 건선 또는 손발톱 건선이 있었다. 시험대상자의 55.9%가 3% 이상의 BSA에 활동성 판상 건선이 있었다. 각각 63.4%와 27.9%의 시험대상자는 골근 부착부염과 손발가락염이 있었다. 손발톱 건선을 추가로 평가한 KEEPSAKE1에서는 67.3%가 손발톱 건선이 있었다.
KEEPSAKE1에서, 모든 시험대상자는 이전에 비생물학적 DMARD 요법에 부적절한 반응이나 불내성을 보였고 생물학적 요법을 받은 적이 없었다. KEEPSAKE2에서, 시험대상자의 53.5%는 이전에 비생물학적 DMARD 요법에 부적절한 반응이나 불내성을 보였고, 시험대상자의 46.5%는 이전에 생물학적 요법에 부적절한 반응이나 불내성을 보였다.
두 시험 모두에서, 시험대상자는 0, 4, 16주차에 이 약 150mg 또는 위약을 투여받도록 무작위 배정되었다. 28주차부터 시작하여 모든 시험대상자는 12주마다 이 약을 투여받았다. 두 시험 모두 추가 204주까지의 장기 연장을 포함한다. 두 시험의 시험대상자의 59.6%는 메토트렉세이트 (MTX)를 병용하고 있었고, 11.6%는 MTX 이외의 비생물학적 DMARD를 병용하고 있었고, 28.9%는 이 약 단독요법을 받고 있었다.
두 시험에서, 일차 결과변수는 24주차에 미국 류마티스 학회 (ACR) 20 반응을 달성한 시험대상자의 비율이었다.
임상 반응
두 시험에서, 이 약 투여는 24주차에 위약에 비해 질병 활성도 지표에서 유의한 개선을 가져왔다. 주요 유효성 결과는 표 5에 나타냈다.
유효성 발현 시점은 위약 대비 더 높은 반응과 함께 지표 전반에서 빨랐으며, 4주차에 이미 KEEPSAKE1 및 KEEPSAKE2의 ACR20에 대해 각각 시험대상자의 25.7% 및 19.6%에서 확인되었다.
이 약 투여 결과 기존에 손발가락염 또는 골근 부착부염이 있는 환자에서 손발가락염과 골근 부착부염이 통계적으로 유의하게 개선되었다 (표 5 참조).
두 시험에서, 비생물학적 DMARD의 병용, 이전의 비생물학적 DMARD의 수, 연령, 성별, 인종 및 BMI와 관계없이 유사한 반응이 나타났다. KEEPSAKE2에서, 이전의 생물학적 요법과 관계없이 반응이 나타났다.
표 5. KEEPSAKE1 및 KEEPSAKE2 시험에서 유효성 결과
| |
KEEPSAKE1 |
KEEPSAKE2 |
| 결과변수 |
위약 N=481 n(%) |
이 약 N=483 n(%) |
위약 N=219 n(%) |
이 약 N=224 n(%) |
| ACR20 반응 |
| 16주차 |
161 (33.4) |
272 (56.3)a |
55 (25.3) |
108 (48.3)a |
| 24주차 |
161 (33.5) |
277 (57.3)a |
58 (26.5) |
115 (51.3)a |
| 52주차* |
- |
338/433 (78.1) |
- |
131/191 (68.6) |
| ACR50 반응 |
| 24주차 |
54 (11.3) |
162 (33.4)b |
20 (9.3) |
59 (26.3)b |
| 52주차* |
- |
209/435 (48.0) |
- |
72/192 (37.5) |
| ACR70 반응 |
| 24주차 |
23 (4.7) |
74 (15.3)b |
13 (5.9) |
27 (12.0)c |
| 52주차* |
- |
125/437 (28.6) |
- |
37/192 (19.3) |
| 골근 부착부염의 해결 (LEI=0) |
| 24주차* |
156/448 (34.8)d |
215/444 (48.4)a, d |
- |
- |
| 52주차* |
- |
244/393 (62.1)d |
- |
- |
| 손발가락염의 해결 (LDI=0) |
| 24주차* |
104/204 (51.0)e |
128/188 (68.1)a, e |
- |
- |
| 52주차* |
- |
143/171 (83.6)e |
- |
- |
| 최소 질병 활성도 (MDA) 반응 |
| 24주차 |
49 (10.2) |
121 (25.0)a |
25 (11.4) |
57 (25.6)a |
| 52주차* |
- |
183/444 (41.2) |
- |
61/197 (31.0) |
| * 데이터는 활용 가능한 시험대상자에 대해 관찰된 n/N (%)의 형식으로 표시된다. a 다중성-조정 p≤0.001 이 약 vs 위약 비교. b 명목 p≤0.001 이 약 vs 위약 비교. c 명목 p≤0.05 이 약 vs 위약 비교. d 베이스라인 LEI >0인 시험대상자에 대한 KEEPSAKE1 및 KEEPSAKE2의 통합 데이터를 요약. e 베이스라인 LDI >0인 시험대상자에 대한 KEEPSAKE1 및 KEEPSAKE2의 통합 데이터를 요약. |
그림 5에 KEEPSAKE1 시험에서 24주차까지 ACR20 반응을 달성한 시험대상자의 비율을 나타냈다.
그림 5. KEEPSAKE1 시험에서 24주차까지 ACR20 반응을 달성한 시험대상자의 비율
두 시험에서 24주차에 수정된 PsA 반응 기준 (PsARC)을 달성한 시험대상자의 비율은 위약에 비해 이 약을 투여한 시험대상자에서 더 높았다. 또한, 두 시험에서 이 약을 투여한 시험대상자는 위약에 비해 24주차에 CRP를 사용한 질병 활성도 점수 (28개 관절) (DAS28-CRP)에서 더 큰 개선을 달성했다. 두 시험에서 PsARC 및 DAS28-CRP의 개선은 52주차까지 유지되었다.
두 시험에서 시험대상자의 통증 평가를 포함한 ACR 점수의 모든 구성 요소에서 개선이 나타났다 (표 6 참조).
표 6. ACR 구성 요소의 베이스라인 대비 평균 변화
| |
KEEPSAKE1 |
KEEPSAKE2 |
| |
위약 N=481 |
이 약 N=483 |
위약 N=219 |
이 약 N=224 |
| 종창 관절의 수 (0-66) |
| 베이스라인 |
12.2 |
12.1 |
13.6 |
13.0 |
| 24주차에서 평균 변화 |
–6.2 |
–8.4a |
-5.5 |
–8.6a |
| 압통 관절의 수 (0-68) |
| 베이스라인 |
20.5 |
20.8 |
22.3 |
22.8 |
| 24주차에서 평균 변화 |
–7.1 |
–11.2a |
–6.3 |
–11.6a |
| 환자의 통증 평가c |
| 베이스라인 |
57.1 |
57.1 |
57.0 |
55.0 |
| 24주차에서 평균 변화 |
–10.2 |
–21.0a |
–6.5 |
–14.7a |
| 환자의 전반적 평가c |
| 베이스라인 |
57.4 |
57.9 |
56.2 |
56.2 |
| 24주차에서 평균 변화 |
–10.5 |
–21.6a |
–7.7 |
–16.5a |
| 의사의 전반적 평가c |
| 베이스라인 |
62.4 |
61.3 |
60.7 |
63.0 |
| 24주차에서 평균 변화 |
–21.1 |
–33.9a |
–19.3 |
–32.4a |
| 건강 평가 설문 – 장애 지수 (HAQ-DI)d |
| 베이스라인 |
1.17 |
1.15 |
1.13 |
1.10 |
| 24주차에서 평균 변화 |
–0.11 |
–0.31b |
–0.05 |
–0.22b |
| hs-CRP (mg/L) |
| 베이스라인 |
11.33 |
11.88 |
8.16 |
7.45 |
| 24주차에서 평균 변화 |
–0.20 |
–4.32a |
0.25 |
–1.14 |
| a 명목 p≤0.001 이 약 vs 위약 비교 b 다중성-조정 p≤0.001 이 약 vs 위약 비교 c 왼쪽 끝은 "통증 없음"(환자의 통증 평가용), "매우 양호"(환자의 전반적 평가용) 또는 "관절염 활성 없음"(의사의 전반적 평가용)을 나타내고, 오른쪽 끝은 "가능한 최악의 통증"(환자의 통증 평가용), "나쁨"(환자의 전반적 평가용) 또는 "극도로 활동성인 관절염"(의사의 전반적 평가용)을 나타내는 시각적 아날로그 척도 (100mm)를 기준으로 평가. d 건강 평가 설문의 장애 지수; 0 = 어려움 없음 ~ 3 = 수행 불가능, 환자가 다음을 수행할 수 있는 능력을 측정: 옷 입기, 일어나기, 먹기, 걷기, 위생, 손 뻗기, 잡기, 일상 생활 활동 |
이 약 투여 결과 건선성 관절염 시험대상자에서 건선의 피부 증상이 통계적으로 유의하게 개선되었다.
이 약 투여 결과 KEEPSAKE1에서 베이스라인에 손발톱 건선이 있는 시험대상자(67.3%)에서, 수정된 손발톱 건선 중증도 지수 (mNAPSI) 및 5-점 손톱 건선에 대한 의사의 전반적 평가 (PGA-F)로 측정한 손발톱 건선이 통계적으로 유의하게 개선되었다. 이러한 개선은 52주차까지 유지되었다 (표 7 참조).
표 7. KEEPSAKE1에서 손발톱 건선 유효성 결과
| |
위약 N=338 |
이 약 N=309 |
| 베이스라인 대비 mNAPSI 변화 a |
| 24주차 |
-5.57 |
-9.76b |
| 52주차 |
- |
-13.64 |
| 베이스라인 대비 PGA-F 변화 a |
| 24주차 |
-0.4 |
-0.8b |
| 52주차 |
- |
-1.2 |
| PGA-F 개선(clear)/최소(minimal) 및 2등급 이상 개선c |
| 24주차 n (%) |
30 (15.9) |
71 (37.8)d |
| 52주차 n (%) |
- |
105 (58.0) |
| a 베이스라인 손발톱 건선 시험대상자에 대한 요약 (위약 N=338; 이 약 N=309; 52주차에서mNAPSI에 대해 관찰된 이 약 N=290, PGA-F에 대해 관찰된 이 약 N=291.) b 다중성-조정 p≤0.001 이 약 vs 위약 비교. c 베이스라인에서 손발톱 건선이 있고 PGA-F 종합 전반적 평가 점수가 '경증', '중등증' 또는 '중증'인 시험대상자에 대한 요약 (위약 N=190; 이 약 N=188, 52주차에서 관찰된 이 약 N=181). d 명목 p≤0.001 이 약 vs 위약 비교. |
방사선학적 반응
KEEPSAKE1 시험에서 구조적 손상의 진행 억제는 방사선학적으로 평가되었으며, 베이스라인 대비 24주차에서 수정된 전체 샤프 점수(mTSS)의 변화로 표현되었다. mTSS 점수는 손 원위지 (DIP) 관절을 추가하여 건선성 관절염에 대해 수정되었다. 이 약은 위약에 비해 24주차에 구조적 손상의 평균 진행을 수치적으로 감소시켰다 (베이스라인 대비 mTSS 점수 평균 변화는 위약군에서 0.32였던 것에 비해 이 약 투여군에서 0.23이었다 [통계적으로 유의하지 않음]). 방사선학적 진행이 없는 (베이스라인 대비 mTSS ≤ 0 변화로 정의됨) 시험대상자의 비율은 이 약 (92.4%)이 위약 (87.7%)에 비해 24주차에 더 높았다 (명목 p-값 = 0.016). 이러한 반응은 52주까지 유지되었다.
신체 기능 및 건강 관련 삶의 질
KEEPSAKE1 및 KEEPSAKE2에서 신체 기능 및 장애는 건강 평가 설문-장애 지수 (HAQ-DI), 36- 항목 약식 건강 조사 (SF-36) V2로 평가되었다. 피로는 만성 질환 치료 피로의 기능적 평가 척도 (FACIT-Fatigue)를 사용하여 평가되었다.
KEEPSAKE 1에서 이 약 (-0.31)을 투여한 시험대상자는 위약 (-0.11)에 비해 24주차에 HAQ-DI로 평가한 신체 기능에서 베이스라인 대비 통계적으로 유의한 개선을 보였다 (p-값 ≤ 0.001). KEEPSAKE 2에서 이 약 (-0.22)을 투여한 시험대상자는 위약 (-0.05)에 비해 24주차에 HAQ-DI에서 베이스라인 대비 통계적으로 유의한 개선을 보였다 (p-값 ≤ 0.001). 두 시험의 이 약 투여군에서 위약에 비해 더 많은 비율의 시험대상자가 24주차에 HAQ-DI 점수에서 베이스라인 대비 최소 0.35의 임상적으로 의미 있는 감소를 달성했다. 두 시험에서 신체 기능의 개선은 52주차까지 유지되었다.
두 시험의 24주차에, 이 약을 투여한 시험대상자는 위약을 투여한 시험대상자에 비해 SF-36 V2 물리적 구성 요소 요약 점수와 FACIT-Fatigue 점수에서도 상당한 개선을 보였다. 두 시험에서 SF-36 물리적 구성 요소와 FACIT-Fatigue 점수의 개선은 52주차까지 유지되었다.
베이스라인에서, 건선성 척추염은 KEEPSAKE1과 KEEPSAKE2 시험대상자의 각각 19.6%와 19.6%에서 보고되었다. 이 약을 투여한 건선성 척추염이 있는 시험대상자는 위약에 비해 24주차에 강직성 척추염 질병 활성도 지수(BASDAI) 및 강직성 척추염 질병 활성도 점수(ASDAS)에서 베이스라인 대비 개선을 보였다. 개선은 52주차까지 유지되었다.
(3) 손발바닥 농포증
일본인 시험대상자에서의 무작위 배정, 이중 눈가림, 위약 대조 임상시험 (jumPPP 임상시험)에서 중등도에서 중증의 손발바닥 농포증 환자 119명을 대상으로 이 약의 유효성과 안전성이 평가되었다. 등록된 시험대상자는 총 PPPASI 점수가 12점 이상이고 손바닥 또는 발바닥의 농포/소수포의 PPPASI 중증도 점수가 2점 이상이었다.
시험대상자들은 0주차와 4주차에 이 약을 150mg 피하투여 또는 위약을 피하 투여받도록 무작위 배정되었다. 위약 투여군의 시험대상자들은 0주차, 4주차에 위약을 투여받은 후 16주차, 20주차 및 그 후 12주마다 이 약 150mg을 투여받았다. 0주차 및 4주차에 이 약 150mg을 피하 투여받은 환자들은 그 후 12주마다 이 약을 계속 투여받았다.
시험대상자들의 특성은 두 투여군 간에 유사하였다. 모든 시험대상자들은 이전에 광선요법, 면역억제제 및/또는 전신 코르티코스테로이드를 포함한 손발바닥 농포증 치료를 받은 적이 있었다.
이 약을 투여받은 시험대상자들은 위약에 비해 16주차에 PPPASI 점수에서 통계적으로 유의한 개선을 보였다. 이러한 개선은 68주차까지 유지되었다. 이 약 투여군에서 PPPASI 50을 달성한 시험대상자의 비율은 16주차에 41.4%, 68주차에 85.5% 였으며, PPPASI 75를 달성한 시험대상자의 비율은 16주차에 12.1%, 68주차에 56.4% 였다.
표8. 16주차에서의 임상적 반응 [Mean (SE)]
| |
위약 (N=58) |
이 약 150 mg (N=60) |
P-value |
| PPPASI 점수의 베이스라인 대비 변화* |
-8.48 (1.244) |
-11.96 (1.223) |
p<0.05 |
| PPPASI 50을 달성한 환자의 비율** |
24.1%(14/58) |
41.4%(24/58) |
p<0.05 |
| PPPASI 75를 달성한 환자의 비율** |
15.5%(9/58) |
12.1%(7/58) |
p>0.05 |
*16주차 결과는 MMRM 모델을 기반으로 하였으며, MMRM 방법을 사용하여 누락된 데이터를 처리함.
**16주차 결과는 CMH 모델을 기반으로 하였으며, OC 방법을 사용하여 누락된 데이터를 처리함. P-value는 명목값으로 다중성을 제어하지 않음.
4) 비임상 정보
비임상 자료는 안전성 약리학 평가, 시노몰구스 원숭이에 최대 50 mg/kg/week 용량(최대 인체 권장 용량[maximum recommended human dose; MRHD]에서의 임상 노출의 약 70배에 해당하는 노출을 유발함)을 투여한 생식 및 발달 독성 시험을 포함하는 반복-투여 독성 시험들에 근거할 때 인체에 대하여 특별한 위해가 없음을 입증했다.
발암성
이 약을 이용한 발암성 시험은 수행되지 않았다. 시노몰구스 원숭이에 최대 50 mg/kg/week 용량(MRHD에서의 임상 노출의 약 70배)을 투여한 26주 만성 독성 시험에서, 전(pre)-신생물성 또는 신생물성 병변은 관찰되지 않았다.
돌연변이원성
이 약을 이용한 돌연변이원성 시험은 수행되지 않았다.
수태능 손상
시노몰구스 원숭이에 이 약을 최대 50 mg/kg/week 용량(MRHD에서의 임상 노출의 약 70배)으로 투여한 시험들에서 수컷이나 암컷의 수태능에 대한 직접적 또는 간접적인 유해 효과는 없었다. 26주 반복 투여 독성 시험에서, 수컷 및 암컷 시노몰구스 원숭이 모두의 생식 기관에 대한 조직 병리학은 어떠한 관련된 유해 소견도 나타내지 않았다. 성적으로 성숙한 수컷 시노몰구스 원숭이를 대상으로 한 26주 반복 투여 독성 시험에서, 수컷의 수태능 변수에 대하여 아무런 영향이 관찰되지 않았다.
동물 약리학 및/또는 독성학
50 mg/kg까지의 용량을 매주 피하 투여한 26주 독성학 시험에서, MRHD에서의 임상 노출보다 약 70배 더 높은 노출에서 수컷 및 암컷 시노몰구스 원숭이에서 유해한 영향은 관찰되지 않았다.
전문/일반
