운전 및 기계사용에 미치는 영향에 대한 시험은 수행되지 않았다.
1) 약리작용 정보
라불리주맙은 높은 친화도로 보체 단백질 C5에 특이적으로 결합하여, C5a (염증 유발 아나필라톡신) 및 C5b (말단 보체 복합체 [C5b-9]의 생성 소단위)로의 분리를 억제하고 C5b-9의 생성을 방지하는 말단 보체 억제제이다.
이 약은 미생물의 옵소닌작용과 면역 복합체의 제거에 필수적인 보체 활성화 과정의 초기 과정을 억제한다.
2) 약력학적 정보
보체 억제제를 사용하지 않은 환자와 에쿨리주맙 제제 치료 경험이 있는 PNH 환자 모두에서 이 약의 투여 후, 혈청 내 유리 C5 (0.5 μg/mL 미만)의 즉각적이고 완전한 억제가 첫 번째 주입이 끝날 때 관찰되었으며, 전체 26주 치료 기간 동안 지속되었다(그림 1 및 그림 2).
그림 1. 보체-억제제 경험이 없는 PNH 환자에서 유리 C5 vs 시간 프로파일
그림 2. 에쿨리주맙 치료 경험이 있는 환자에서 유리 C5 vs 시간 프로파일
aHUS를 가진 성인 및 소아 환자 그리고 gMG 혹은 NMOSD 성인 환자에서 이 약으로 치료 후 첫번째 주입이 끝날 때부터 1차치료 기간 내내 혈청 유리 C5의 즉각적이고 완전한 억제가 유지되었다.
PNH, aHUS, gMG 혹은 NMOSD 환자의 약리학적 반응의 범위와 지속기간은 이 약에 대해 노출 의존적이었다. < 0.5μg / mL 미만의 유리 C5 수준은 혈관 내 최대 용혈조절 및 완전한 말단 보체 억제와 상관관계가 있었다.
3) 약동학적 정보
PNH 환자에 대한 2건의 대조 시험에서, 초기 용량 및 매 8주에 한 번 유지 용량 투여를 포함하는 이 약의 권장 체중-근거 용량 요법에서, 첫 투여 후 혈청 내 이 약의 항정 상태 치료 농도에 도달하였고 26주간의 투여 기간 동안 지속되었다. 약동학 집단 분석 결과 이 약의 약동학은 시험된 용량범위 (200~5400mg) 및 일정 (최대 매 12주 간격 투여)에 따라 용량 의존적이었다.
표 5. 보체 억제제 경험이 없는 PNH 환자 및 에쿨리주맙 제제-치료경험이 있는 PNH 환자에서 이 약의 약동학적 매개변수 평균± SD (%CV)
| |
|
N |
보체-억제제 경험 없는 환자군 |
N |
에쿨리주맙 제제-치료 환자군 |
| Cmax (µg/mL) |
LD |
125 |
771 ± 166 (21.5) |
95 |
843 ± 204 (24.1) |
| MD |
124 |
1379 ± 276 (20.0) |
95 |
1386 ± 268 (19.4) |
| Ctrough (µg/mL) |
LD |
125 |
391 ± 137 (35.0) |
96 |
405 ± 121 (29.9) |
| MD |
124 |
473 ± 158 (33.4) |
95 |
501 ± 143 (28.6) |
| LD = 초기 용량; MD = 유지 용량 |
흡수
이 약은 정맥 투여를 통해 100% 생체이용률을 보인다. 최고 혈중농도 도달 시간 (tmax)은 주입 종료 (EOI, End of Infusion) 또는 주입 종료 직후로 예상된다. 연구된 용량과 처방 범위에서 이 약은 용량 비례적이며 시간 선형성 약동학 (PK)을 보였다.
분포
체중-근거 용량 요법 연구 결과 PNH 성인 환자, aHUS 성인 및 소아 환자 그리고 gMG 혹은 NMOSD 성인 환자의 항정 상태에서의 평균 분포용적 (표준 편차 [SD])은 각각 5.35 (0.92) L, 5.22 (1.85) L, 5.74 (1.16) L 그리고 4.77(0.819) L이었다.
생체내 변환 및 배설
면역글로불린 감마 (IgG) 단일클론 항체로서, 이 약은 내인성 IgG와 동일한 방식으로 대사(이화 작용을 통해 작은 펩타이드와 아미노산으로 분해) 될 것으로 예상되며, 유사한 배설의 대상이 된다. 이 약에는 자연적으로 발생하는 아미노산만을 포함하며 알려진 활성 대사물은 없다. PNH 성인 환자, aHUS 성인 및 소아 환자 및 gMG 혹은 NMOSD 성인 환자에서의 말단 제거 반감기 및 이 약의 제거 평균 (SD)값은 각각 49.7(8.9)일 및 0.08 (0.022) L/day, 51.8 (16.2)일 및 0.08 (0.04) L/day, 56.6 (8.36)일 및 0.08 (0.02) L/day 그리고 64.3 (11.0)일 및 0.05 (0.016) L/day이다.
특수 집단
성별, 인종, 나이(노인), 간 또는 신장 장애의 영향에 대한 공식적인 약동학 시험은 수행되지 않았다. 그러나, 집단-PK 평가에 기초하여 PNH , aHUS, gMG 혹은 NMOSD 환자에서 이 약의 약동학에 대한 성별, 연령, 인종 및 간 또는 신장 기능에 대한 영향이 확인되지 않았기 때문에 용량 조정이 필수적이지 않은 것으로 간주된다.
라불리주맙의 약동학은 투석 환자를 포함하여 다양한 신장 장애 및 연령대의 aHUS 환자에서 연구되었다. 단백뇨 환자를 포함하여 이러한 소집단에서 지적된 약동학 파라미터에서 차이가 관찰되지 않았다.
4) 임상시험 정보
발작성 야간 혈색소뇨증(PNH)
PNH 환자에서 이 약의 안전성 및 유효성을 평가하는 2건의 공개라벨, 무작위배정, 활성 대조, 비열등성 3상 시험이 수행되었다.
시험 1 : 보체 억제제 치료에 경험이 없으며, 활성 용혈을 보이는 PNH 환자 대상 시험
시험 2 : 과거 6개월 이상 에쿨리주맙 제제를 투여받은 후 임상적으로 안정적인 PNH 환자 대상 시험
이 약은 용법용량 항에 기술된 권장 투여량 (26주 동안 4회 투여)에 따라 투여되었으며, 에쿨리주맙은 시험이 진행되는 시점에 PNH의 표준 치료요법이었던, 허가된 솔리리스Ⓡ(에쿨리주맙) 용법·용량에 따라 투여되었다.
환자는 이 약 또는 에쿨리주맙 제제로 치료를 시작하기 전이나 시작하는 시점에 수막구균 감염에 대해 예방접종을 받거나, 또는 예방접종 후 2주까지 적절한 항생제로 예방적 치료를 받았다.
시험 1 : 보체-억제제 경험이 없는 PNH 환자 대상 시험
보체-억제제 경험이 없는 환자 대상 시험은, 제26주, 다기관, 공개 라벨, 무작위배정, 활성 대조군, 비열등성, 3상 시험으로, 시험에 참여 이전에 보체 억제제 치료를 받은 적이 없는 246명의 환자에서 실시되었다.
PNH 병력은 이 약과 에쿨리주맙 군 간에 유사했다. 12개월 간 수혈 이력은 이 약과 에쿨리주맙 치료군 간에 유사했다. 두 투여군 모두에서 80% 이상의 환자가 시험 참여 전 12개월 이내에 수혈 이력이 있었다. 보체-억제제 경험이 없는 환자 집단의 대부분은 베이스라인에서 용혈성이 높았다; 등록된 환자 86.2%는 PNH에서 혈관 내 용혈의 직접적인 측정치인 LDH가 정상 상한 수치의 3배 이상 증가한 것으로 나타났다. 총 RBC 클론 크기의 중앙값은 33.75%였고, 지속적인 활성 용혈이 나타나는 환자와 일관되게 과립구 클론 크기는 92.55%로 크게 나타났다.
공동 일차 평가변수는 수혈 비의존성 및 LDH 수치의 정상화(LDH levels ≤ 1 × ULN(정상치 상한); LDH의 정상치 상한은 246 U/L)로 직접 측정되는 용혈이었다. 두 개의 공동 일차 평가변수는, 임상시험계획서의 특정 지침에 따른 pRBC 수혈 비의존성 및 제29일부터 제183일까지의 LDH 수치 정상화로서, 1차 목표를 달성하였으며, 이 약이 에쿨리주맙에 비해 비열등하다는 것이 통계적으로 유의미하다는 것을 보여주었다. 이 약은 또한 4개의 주요 이차 평가변수 모두에 대해 에쿨리주맙에 비해 통계적으로 유의미한 비열등성을 달성했다 (그림 3).
그림 3. 공동 일차 및 이차 평가변수 분석 - 전체 분석 세트 (보체-억제제 경험이 없는 환자 대상 시험)
에쿨리주맙 군의 66.1%와 비교하여 이 약을 투여받은 군의 환자 중 73.6%가 183일까지 수혈 비의존성을 달성했다. 수혈을 피한 환자의 비율에서 이 약과 에쿨리주맙 치료군의 차이는 6.8% (95% CI: -4.66%, 18.14%)였다. 이 약을 투여받은 군 (에쿨리주맙 222건 vs 이 약 155건)에서 수혈되는 총 횟수 또한 더 낮았다. LDH 정상화로 조정된 유병률 (제29일에서 제183일까지의 LDH 수준 ≤ 1 × ULN)은 이 약을 투여받은 군에서 53.6%, 에쿨리주맙군에서 49.4%였다. 이 약과 에쿨리주맙의 비교를 위해 조정된 교차비는 1.187 (95% CI : 0.796, 1.769)이었다. 첫 번째 LDH 정상화까지 소요된 시간은 이 약의 경우 24일, 에쿨리주맙의 경우 29일이었다.
베이스라인에서 제183일까지 LDH의 평균 변화율은 이 약을 투여받은 군에서 -76.84%, 에쿨리주맙 군에서 -76.02%였다. 치료군 간의 평균 차이는 -0.83% (95% CI : -5.21%, 3.56%)였다.
베이스라인에서 제183일까지 FACIT-Fatigue 총 점수의 평균 변화는 이 약을 투여받은 군에서 7.07, 에쿨리주맙 군에서 6.40이었고, 베이스라인에서 3점 향상이 임상적으로 유의미한 개선인 것으로 간주되었다. 치료군 간의 평균 차이는 0.67 (95% CI : -1.21, 2.55)이었다. 두 치료군 모두 FACIT- Fatigue로 측정된 피로 회복이 나타났으며, 이 약은 모든 시점에서 FACIT-Fatigue 점수가 솔리리스보다 우수하였다.
치료 중 LDH가 < 1.5x ULN 미만으로 감소한 후, LDH가 ≥ 2x ULN 이상 증가하는 혈관내 용혈의 징후나 증상이 악화되거나 새롭게 나타나는 것을 돌발성 용혈이라고 정의하는데, 이 약을 투여받은 군 환자의 4% 및 에쿨리주맙 군 환자의 10.7%에서 경험하였다. 치료군 간의 차이는 -6.7% (95% CI : -14.21%, 0.18%)였다.
제183일까지의 헤모글로빈 안정화는 이 약을 투여받은 군에서 68.0%, 에쿨리주맙 군에서 64.5%의 환자에서 달성되었다. 치료군 간의 차이는 2.9% (95% CI : -8.80%, 14.64%)였다.
통계적으로 유의한 비열등성이 공동 일차 평가변수와 4가지 주요 이차 평가변수 모두에서 달성되었기 때문에, 돌발성 용혈 평가변수에 대해 미리 설정된 계층적 검사 순서에 따라 우월성을 평가하였다. 돌발성 용혈에 대한 치료의 차이 (p = 0.0558)는 우월성에 대해 사전에 명시된 임계치(p <0.05)에 도달하지 않았고, 더 이상의 검사는 시행되지 않았다. 돌발성 용혈의 발생률은 이 약을 투여받은 군 (5명 환자에서 5건)보다 에쿨리주맙 군 (13명 환자에서 15건)에서 2배 이상 높았다. 에쿨리주맙 군에서 관찰된 15건의 돌발성 용혈 중 7건은 0.5 μg/mL 초과하여 증가된 유리 C5와 관련이 있었다. 이 약을 투여받은 군의 환자 중에서는 유리 C5가 0.5 μg/mL를 초과하여 상승한 환자는 없었다.
시험 2 : 이전에 에쿨리주맙 제제로 치료받은 PNH 환자 대상 시험
에쿨리주맙 제제-치료 경험자 대상 시험은, 제26주, 다기관, 공개 라벨, 무작위배정, 활성 대조군, 3상 시험으로 최소 6개월 이상 에쿨리주맙으로 치료 받은 후 임상적으로 안정적인 195명의 PNH 환자에서 실시되었다.
PNH 병력은 이 약과 에쿨리주맙 치료군 간에 유사했다. 12 개월 간 수혈 내역은 이 약과 에쿨리주맙 치료군 간에 유사했으며, 두 치료군에서 87% 이상의 환자가 시험 참여 전 12개월 이내에 수혈을 받지 않았다. 시험 참여기준에 따라, 모든 환자는 베이스라인에서 용혈을 조절하였다; 이는 지속적으로 에쿨리주맙 치료를 받고있는 군과 동일하다. 평균 총 PNH RBC 클론 크기는 60.05%였고 평균 PNH 과립구 클론 크기는 83.30%이었으며, 평균 총 PNH 단핵구 클론 크기는 85.86%였다.
일차 평가변수는 베이스라인으로부터 LDH의 비율 변화로 측정된 용혈이었다. 이차 평가변수에는 돌발성 용혈, 삶의 질 (FACIT-Fatigue), 수혈 비의존성 (TA) 및 헤모글로빈 안정화 환자 비율이 포함된다.
에쿨리주맙 제제-치료 경험자 대상 시험에서 베이스라인에서 제183일까지 일차 평가변수인, LDH 변화율(%)이 일차 목표를 충족시켰으며 이 약이 에쿨리주맙과 비교하여 통계적으로 유의미한 비열등성을 보였다. 이 약은 또한 4개의 주요 이차 평가변수 모두에 대해 에쿨리주맙에 비해 통계적으로 유의미한 비열등성을 달성했다. 일차변수와 모든 주요 이차 평가변수 모두에서 이 약이 우수했다 (그림 4).
그림 4. 일차 및 이차 평가변수 분석- 전체 분석 세트 (에쿨리주맙 제제-치료 경험자 대상 시험)
베이스라인에서 제183일까지 LDH의 평균 변화는 이 약을 투여받은 군에서 1% (-0.82%)미만의 감소를 보였고 에쿨리주맙 군에서 8% (+8.39%)보다 큰 증가를 보였으며, 치료 차이 (이 약 - 에쿨리주맙)는 -9.21% (95% CI: -18.84%, 0.42%)였다.
보체-억제제 경험이 없는 환자 대상 시험과 동일하게 정의되는 돌발성 용혈은 이 약을 투여받은 군 환자 중 아무에게서도 나타나지 않았고 에쿨리주맙 군 환자 중 5명 (5.1%)에게서 나타났다. 치료군 간의 차이는 -5.1% (95% CI : -18.99%, 8.89%)였다. 돌발성 용혈의 발생률은 에쿨리주맙 군 (7건)이 이 약을 투여받은 군(0건)보다 높았다. 에쿨리주맙 군에서 발생한 7건의 돌발성 용혈 중 4건은 0.5 μg/mL 초과하여 증가된 유리 C5와 관련이 있었다. 이 약을 투여받은 군에서는 돌발성 용혈 사례가 없었으며 이 약을 투여받은 군의 환자 중에서는 0.5μg/mL 초과한 유리 C5 상승 사례는 없었다.
베이스라인에서 제183일까지의 FACIT-Fatigue 총 점수의 평균 변화는 이 약을 투여받은 군에서 2.01, 에쿨리주맙 군에서 0.54였다. 치료군 간의 최소 제곱 평균값의 차이는 1.5 (95% CI : -0.2, 3.2)였다. 두 치료군 모두 FACIT- Fatigue로 측정한 피로 회복이 나타났으며, 이 약은 8일 후 모든 시점에서 에쿨리주맙보다 우수하였다.
수혈 비의존성은 제26주에 에쿨리주맙 군 환자에서 82.7% 달성한데 비해 이 약을 투여받은 군 환자에서 87.6% 달성되었다. 수혈을 피한 환자의 비율에서 이 약과 에쿨리주맙 치료군의 차이는 5.5% (95% CI: -4.27%, 15.68%)였다.
제183일까지의 헤모글로빈 안정화는 이 약을 투여받은 군에서 76.3%, 에쿨리주맙 군에서 75.5%의 환자에서 달성되었다. 치료군 간의 차이는 1.4% (95% CI : -10.41%, 13.31%)였다.
통계적으로 유의한 비열등성이 일차 평가변수와 4가지 주요 이차 평가변수 모두에서 달성되었기 때문에 LDH의 베이스라인으로부터 변화율에 대해 사전에 명시된 계층적 검사 순서에 따라 우월성 평가를 계속하였다. 우월성에 대한 치료 차이에 대한 평가는 우월성에 대해 사전에 명시된 유의 수준(p <0.05)에 도달하지 않은 p-값=0.0583을 보였고, 따라서 계층 구조에서 추가적인 검사는 시행되지 않았다.
전반적으로, 보체-억제제 치료 경험이 없거나 에쿨리주맙 치료 경험이 있는 환자 모두에서 이 약으로 치료하는 것은 C5 조절을 더 잘함으로서 전반적인 돌발성 용혈의 위험 감소 및 약동학-관련 돌발성 용혈 위험을 제거하는데 임상적으로 의미있는 유익성이 있었다.
성인 PNH에서 이 약의 장기 유효성 및 안전성 자료
장기간의 안전성 및 유효성 데이터는 임상 1b상/2상(n = 39) 시험들(ALXN1210 PNH 103 및 ALXN1210 PNH 201)에서 이 약으로 초기에 치료받고, 연장 연구 기간에 계속해서 치료받은 PNH 환자들로부터 확보하였다. 평균 LDH 값, 수혈 비의존성, 평균 헤모글로빈 값으로 확인된 바와 같이 2년 이상 모든 PNH 측정치에서 이 약의 지속적인 효과가 입증되었고, 안전성 프로파일이 임상 3상 시험(ALXN1210-PNH-301 및 ALXN1210-PNH-302)의 결과와 일치함이 입증되었다.
비정형 용혈성 요독 증후군(aHUS)
aHUS 환자에서 이 약의 안전성 및 유효성은 2건의 공개, 단일군, 제3상 시험에서 평가되었다. 시험 ALXN1210-aHUS-311에는 성인 aHUS 환자가 등록되었다. 시험 ALXN1210-aHUS-312에는 소아 aHUS 환자가 등록되었다.
시험 1 : 성인 aHUS 환자 대상 시험
이 성인 대상 시험은 시험에 등록되기 전 보체 억제제 투여 경험이 없는 환자를 대상으로 수행된 다기관, 단일군, 제3상 시험이었다. 이 시험은 26주의 초기 평가 기간(Initial Evaluation Period)으로 이루어졌으며 환자들은 최대 4.5년 동안의 연장 기간 참여가 허용되었다.
문서로 기록된 TMA가 있는 총 58명의 환자가 등록되었다. 등록 기준에서 thrombospondin 1형 모티프를 갖는 금속분해효소 및 disintegrin, member 13(ADAMTS13) 결핍, Shiga 독소 대장균 관련 용혈성 요독 증후군(STEC HUS) 및 코발라민 C 대사에서의 유전적 결함으로 인한 TMA를 보이는 환자는 제외되었다. 2명의 환자가 Shiga 독소 대장균 관련 용혈성 요독 증후군(STEC-HUS)의 확진으로 인해 전체 분석대상군에서 제외되었다. 따라서 이러한 모집단에서 이 약의 사용에 대한 정보는 없다. 환자 대부분이 베이스라인 시점에 신장 외 aHUS 징후 또는 증상이 있었다. 베이스라인에서, 환자의 71.4%(n = 41)가 만성 신장질환(CKD) 5기였다.
일차 평가변수는 26주 초기 평가 기간 동안에 혈액학적 매개변수(혈소판 수 및 LDH)의 정상화 및 베이스라인 대비 혈청 크레아티닌의 ≥ 25% 개선으로 정의되는 완전 TMA 반응이었다. 환자들은 최소 4주(28일) 간격으로 얻은 별도의 2회 평가 및 그 사이의 임의 측정에서 각 완전 TMA 반응 기준을 충족해야 했다. 환자가 투석 중이었던 동안 얻은 모든 혈청 크레아티닌 값은 모든 분석에서 제외되었다. 환자가 베이스라인 시점에 투석 중인 경우, 베이스라인 값으로 사용할 첫 번째 유효 크레아티닌 값은 투석 후 ≥ 6일의 첫 번째 측정 값이다. 환자가 전체 26주의 초기 평가 기간 동안 투석을 받는 경우, 베이스라인 크레아티닌 값을 계산하지 않는다.
이차 평가변수에는 완전 TMA 반응까지의 시간, 시간 경과에 따른 완전 TMA 반응 상태, 투석 요건, 추정 사구체여과율(eGFR)로 평가한 CKD 병기, 헤모글로빈 반응 및 삶의 질(QoL)에서의 베이스라인 대비 변화가 포함되었다.
완전 TMA 반응은 표 6에 제시된 바와 같이 26주의 초기 평가 기간 동안 환자 56명 중 30명(53.6%)에서 관찰되었다.
표 6. 26주 초기 평가 기간 동안 완전 TMA 반응 및 완전 TMA 반응 요소 분석(ALXN1210 aHUS 311)
| |
계 |
반응자 |
| n |
비율(95% CI)a |
| 완전 TMA 반응 |
56 |
30 |
0.536 (0.396, 0.675) |
| 완전 TMA 반응 요소 |
|
|
|
| 혈소판 수 정상화 |
56 |
47 |
0.839 (0.734, 0.944) |
| LDH 정상화 |
56 |
43 |
0.768 (0.648, 0.887) |
| 베이스라인 대비 혈청 크레아티닌의 ≥25% 개선 |
56 |
33 |
0.589 (0.452, 0.727) |
| 혈액학적 정상화 |
56 |
41 |
0.732 (0.607, 0.857) |
a 비율에 대한 95% CI는 연속성에 대해 교정한 무증상 Gaussian 근사법에 기초하였다.
약어: CI = confidence interval(신뢰구간); LDH = lactate dehydrogenase(젖산 탈수소효소); TMA = thrombotic microangiopathy(혈전성 미세혈관병증).
추가로 4명의 환자는 26주의 초기 평가 기간 이후 완전 TMA 반응이 확인되었다(169일, 302일, 401일 및 407일째에 완전 TMA 반응이 발생함). 전체적인 완전 TMA 반응 결과는 56명의 환자 중 34명에서 나타났다 (60.7%; 95% CI: 47.0%, 74.4%). 혈소판 수 정상화의 경우 48명(85.7%; 95% CI: 75.7%, 95.8%), LDH 정상화의 경우 47명(83.9%; 95% CI: 73.4%, 94.4%), 신장 기능 개선의 경우 35명(62.5%; 95% CI: 48.9%, 76.1%)으로 개별 요소 반응이 증가하였다.
완전 TMA 반응은 중위 시간 86일(7~169일)에 도달되었다. 평균 혈소판 수 증가는 라불리주맙을 시작한 직후에 빠르게 관찰되어 베이스라인 시점 118.52 × 109/L에서 제8일에 240.34 ×109/L로 증가되었으며, 초기 평가 기간(26주)의 모든 후속 방문에서 227 × 109/L이 넘는 값이 유지되었다. 이와 유사하게, 평균 LDH 값은 투여 첫 2개월 동안 베이스라인 대비 감소했으며 초기 평가 기간(26주) 기간 동안 지속되었다. 표 7은 시험 ALXN1210-aHUS-311에 대한 이차 유효성 결과를 요약한 것이다.
eGFR로 측정한 신장 기능이 라불리주맙 투여 중 개선되거나 유지되었다. 베이스라인 시점에 대부분 CKD 4기 또는 5기였던 환자 모집단의 2/3(32/47)가 CKD 병기가 1단계 이상 개선되었다. 만성 신장질환 병기는 26주의 초기 평가 기간 동안 완전 TMA 반응 도달 후 많은 환자(19/30)에서 지속적으로 개선되었다. 시험 등록 시점에 투석이 필요했던 환자 29명 중 17명은 이용 가능한 추적관찰 기간 종료까지 투석을 중단할 수 있었으며, 베이스라인 시점에 투석을 받고 있지 않았던 환자 27명 중 6명은 이용 가능한 추적관찰 기간에 결국 투석을 받았다. 환자들은 건강 관련 QoL 개선을 보고했다.
표 7. 시험 ALXN1210-aHUS-311에 대한 이차 유효성 결과
| 매개변수 |
시험 ALXN1210-aHUS-311 (N = 56) |
| 혈액학적 TMA 매개변수, 제183일 혈소판(109/L) 혈액 평균(SD) 중앙값 LDH (U/L) 혈청 평균(SD) 중앙값 |
절대값(n=48) 237.96 (73.528) 232.00 194.46 (58.099) 176.50 |
베이스라인 대비 변화(n=48) 114.79 (105.568) 125.00 -519.83 (572.467) -310.75 |
| 초기 평가 기간 동안 확증적 결과를 갖는 베이스라인 대비 헤모글로빈의 ≥ 20 g/L 증가 n/N 비율(95% CI)** |
40/56 0.714 (0.587, 0.842) |
| 베이스라인 대비 CKD 병기 변화, 제183일 개선 n/m 비율(95% CI)** 악화*** n/m 비율(95% CI)* |
32/47 0.681 (0.529, 0.809) 2/13 0.154 (0.019, 0.454) |
| eGFR (mL/min/1.73 m2), 제183일 평균(SD) 중앙값 |
절대값(n=48) 51.83 (39.162) 40.00 |
베이스라인 대비 변화(n=47) 34.80 (35.454) 29.00 |
| FACIT-피로 점수, 베이스라인 대비 >3점 개선, 제183일 n/m 비율(95% CI)* |
37/44 0.841 (0.699, 0.934) |
주: m: 제183일 방문에서 이용 가능한 환자 수. 만성 신장 질환(CKD) 병기는 국립신장재단 만성 신장질환 병기(National Kidney Foundation Chronic Kidney Disease Stage)에 기초하여 분류하였다. 5기는 최악의 범주로 간주되며 1기는 최선의 범주로 간주된다. 베이스라인은 요법을 시작하기 전 이용 가능한 마지막 eGFR에 기초하여 도출하였다. 개선: 베이스라인 시점의 CKD 병기 대비. 개선: 베이스라인 시점에 1기인 경우는 개선될 수 없으므로 제외하였다. *95% 신뢰구간(95% CI)은 Clopper‑Pearson 방법을 사용한 정확한 신뢰 한계를 기준으로 한다. **비율에 대한 95% 신뢰구간(95% CI)은 연속성에 대해 보정한 무증상 Gaussian 근사법에 기초한다. ***베이스라인 시점에 5기인 환자는 더 이상 악화될 수 없으므로 제외하였다.
약어: eGFR = estimated glomerular filtration rate(추정 사구체여과율); FACIT = Functional Assessment of Chronic Illness Therapy(만성 질병 요법의 기능적 평가); LDH = lactate dehydrogenase(젖산 탈수소효소); TMA = thrombotic microangiopathy(혈전성 미세혈관병증).
투여 26주 후 이 약 및 에쿨리주맙을 사용한 시험의 유효성 결과에서 관찰 가능한 임상적으로 의미있는 차이는 없었다.
시험 2 : 소아 aHUS 환자 대상 시험(ALXN1210 aHUS 312)
이 시험은 소아 환자를 대상으로 수행된 26주의 진행 중인 다기관, 단일군, 제3상 시험이다.
보체 매개성 TMA 진단이 문서로 확인된 총 21명의 에쿨리주맙 투여 경험이 없는 환자가 등록되었고, 그 중 18명이 전체 분석 세트에 포함되었다. 등록 기준에서 ADAMTS13 결핍, STEC-HUS, 코발라민 C 대사에서의 유전적 결함으로 인한 인한 TMA를 보이는 환자는 제외되었다. 따라서 이러한 모집단에서 라불리주맙의 사용에 대한 정보는 없다. 두 명의 환자에게 초회 용량이 투여되고, 한 명의 환자에게 2회 용량이 투여되었으나, 보체 매개성 TMA가 확인되지 않아 이후 중단하고 전체 분석 대상군에서 제외하였다.
최초 투여 시점에서 평균 연령은 6.4세였다. 베이스라인 시점의 전체 평균 체중은 22.2 kg였다. 환자의 대부분이 베이스라인 체중 범주 ≥ 10~< 20 kg에 속했다. 환자 대부분(72.2%)이 베이스라인 시점 투여 전 신장 외 징후(심혈관, 폐, 중추 신경계, 위장, 피부, 골격근) 또는 aHUS의 증상이 있었다. 베이스라인에서, 환자의 33.3%(n = 6)가 CKD 5기였다.
보체 매개성 TMA 진단이 문서로 확인된 총 10명의 에쿨리주맙에서 이 약으로 전환한 환자가 등록되었다. 환자는 등록 전에 에쿨리주맙에 대한 임상적 반응을 보여야 했다.
일차 평가변수는 26주 초기 평가 기간 동안에 혈액학적 매개변수(혈소판 수 및 LDH)의 정상화 및 베이스라인 대비 혈청 크레아티닌의 ≥ 25% 개선으로 정의되는 완전 TMA 반응이었다. 환자들은 최소 4주(28일) 간격으로 얻은 별도의 2회 평가 및 그 사이의 임의 측정에서 모든 완전 TMA 반응 기준을 충족해야 했다. 이차 평가변수에는 완전 TMA 반응까지의 시간, 시간 경과에 따른 TMA 반응 상태, 투석 요건, 추정 사구체여과율(eGFR)로 평가한 CKD 병기, 헤모글로빈 반응 및 삶의 질(QoL)에서의 베이스라인 대비 변화가 포함되었다.
완전 TMA 반응은 표 8에 제시된 바와 같이 26주의 초기 평가 기간 동안 투여 경험이 없는 환자 18명 중 14명(77.8%)에서 관찰되었다.
표 8. 26주 초기 평가 기간 동안 완전 TMA 반응 및 완전 TMA 반응 요소 분석(ALXN1210 aHUS 312)
| |
계 |
반응자 |
| n |
비율(95% CI)a |
| 완전 TMA 반응 |
18 |
14 |
0.778 (0.524, 0.936) |
| 완전 TMA 반응 요소 |
|
|
|
| 혈소판 수 정상화 |
18 |
17 |
0.944 (0.727, 0.999) |
| LDH 정상화 |
18 |
16 |
0.889 (0.653, 0.986) |
| 베이스라인 대비 혈청 크레아티닌의 ≥25% 개선 |
18 |
15 |
0.833 (0.586, 0.964) |
| 혈액학적 정상화 |
18 |
16 |
0.889 (0.653, 0.986) |
주: 환자 1명은 라불리주맙의 2회 투여 후 시험 참여를 중지했다.
a 비율에 대한 95% CI는 연속성에 대해 교정한 무증상 Gaussian 근사법에 기초하였다.
약어: CI = confidence interval(신뢰구간); LDH = lactate dehydrogenase(젖산 탈수소효소); TMA = thrombotic microangiopathy(혈전성 미세혈관병증).
초기 평가 기간 중 완전 TMA 반응은 중위 시간 30일(15~97일)에 도달되었다. 완전 TMA 반응을 보인 모든 환자에서 초기 평가 기간 동안 반응이 유지되었으며 신장 기능에서 지속적인 개선이 관찰되었다. 평균 혈소판 수 증가는 라불리주맙을 시작한 직후에 빠르게 관찰되어 베이스라인 시점 60.50 × 109/L에서 제8일에 296.67 × 109/L로 증가되었으며, 초기 평가 기간(26주)의 모든 후속 방문에서 296 × 109/L이 넘는 값이 유지되었다.
추가로 3명의 환자는 26주의 초기 평가 기간 이후 완전 TMA 반응이 확인되었다(291일, 297일 및 353일째에 완전 TMA 반응이 발생함). 따라서, 18명의 소아 환자 중 17명 (94.4%)이 완전 TMA 반응을 보였다 (95% CI: 72.7%, 99.9%). 혈소판 수 정상화, LDH 정상화, 신장 기능 개선 각각의 경우 18명 중 17명(94.4%; 95% CI: 72.7%, 99.9%)으로 개별 요소 반응이 증가하였다.
표 9은 시험 ALXN1210-aHUS-312에 대한 이차 유효성 결과를 요약한 것이다.
시험 등록 시 투석이 필요했던 환자 6명 모두 투석을 중단할 수 있었다. 그 중 5명은 제43일까지 이미 중단하였다. 시험 중 투석을 시작한 환자는 없었다. 환자 모집단의 대부분(15/17)이 제183일까지 CKD 병기가 1기 이상 개선되었다. 환자 14명은 2기 이상의 개선을 보였다. 환자들은 또한 건강 관련 QoL 개선을 보고했다.
표 9. 시험 ALXN1210-aHUS-312에 대한 이차 유효성 결과
| 매개변수 |
시험 ALXN1210-aHUS-312 (N=18) |
| 혈액학적 TMA 매개변수, 제183일 혈소판(109/L) 혈액 평균(SD) 중앙값 LDH (U/L) 혈청 평균(SD) 중앙값 |
관찰값(n=17) 304.94 (75.711) 318.00 262.41 (59.995) 247.00 |
베이스라인 대비 변화(n=17) 245.59 (91.827) 247.00 -2044.13 (1328.059) -1851.50 |
| 초기 평가 기간 동안 확증적 결과를 갖는 베이스라인 대비 헤모글로빈의 ≥ 20 g/L 증가 n/N 비율(95% CI)* |
16/18 0.889 (0.653, 0.986) |
| 베이스라인 대비 CKD 병기 변화, 제183일 개선a n/m 비율(95% CI)* 악화b n/m 비율(95% CI)* |
15/17 0.882 (0.636, 0.985) 0/11 0.000 (0.000, 0.285) |
| eGFR (mL/min/1.73 m2), 제183일 평균(SD) 중앙값 |
관찰값(n=17) 108.5 (56.87) 108.0 |
베이스라인 대비 변화(n=17) 85.4 (54.33) 80.0 |
| FACIT-피로 점수, 제183일 평균(SD) 중앙값 |
관찰값(n=9) 48.22 (5.848) 52.00 |
베이스라인 대비 변화(n=9) 16.78 (14.704) 10.00 |
주: m: 제183일 방문에서 이용 가능한 환자 수. 만성 신장 질환(CKD) 병기는 국립신장재단 만성 신장질환 병기(National Kidney Foundation Chronic Kidney Disease Stage)에 기초하여 분류하였다. 5기는 최악의 범주로 간주되며 1기는 최선의 범주로 간주된다. 베이스라인은 요법을 시작하기 전 이용 가능한 마지막 eGFR에 기초하여 도출하였다. 개선: 베이스라인 시점의 CKD 병기 대비. 악화: 베이스라인 시점에 1기인 경우는 개선될 수 없으므로 제외하였다. *95% 신뢰구간(95% CI)은 Clopper Pearson 방법을 사용한 정확한 신뢰 한계를 기준으로 한다. **비율에 대한 95% 신뢰구간(95% CI)은 연속성에 대해 보정한 무증상 Gaussian 근사법에 기초한다. ***베이스라인 시점에 5기인 환자는 더 이상 악화될 수 없으므로 제외하였다.
약어: eGFR = estimated glomerular filtration rate(추정 사구체여과율); FACIT = Functional Assessment of Chronic Illness Therapy(만성 질병 요법의 기능적 평가); LDH = lactate dehydrogenase(젖산 탈수소효소); TMA = thrombotic microangiopathy(혈전성 미세혈관병증).
aHUS를 포함한 보체 매개성 TMA 치료를 위한 이 약의 유효성은 소아 및 성인 환자에서 유사하다. 투여 26주 후 이 약 및 에쿨리주맙(C10-003)을 사용한 시험의 유효성 결과에서 관찰 가능한 임상적으로 의미있는 차이는 없었다.
에쿨리주맙 투여 경험이 있는 환자에서, 이 약으로의 전환은 안정적인 혈액학적 파라미터 및 신장 파라미터로 입증된 바와 같이 질병 조절을 유지하였고, 안전성에 명백한 영향을 주지 않았다.
전신 중증 근무력증(gMG)
성인 gMG 환자에 대한 이 약의 유효성 및 안전성을 입증하기 위해 설계된 제3상, 무작위배정, 이중 눈가림, 위약 대조, 다기관 시험(ALXN1210 MG 306)에서 평가되었다. 이 연구에 참여하는 환자는 26주 이후 이 약을 투여받는 공개 연장(OLE) 기간에 들어갔다.
Myasthenia Gravis Foundation of America clinical classification (MGFA) class II - IV 로, 중증 근무력증-일상생활 수행능력 (Myasthenia Gravis–Activities of Daily Living, MG-ADL) 점수가 6점 이상, 혈청학적 검사에서 항아세틸콜린 항체 양성 중증 근무력증 환자(최소 6개월 동안 진단됨)가 무작위로 이 약(N=86) 또는 위약(N=89)에 등록되었다. 면역억제 요법(IST)(코르티코스테로이드, 아자티오프린, 시클로포스파미드, 시클로스포린, 메토트렉세이트, 마이코페놀레이트 모페틸 또는 타크롤리무스)을 투여받는 환자는 연구 과정 내내 치료를 계속하도록 허용되었다. 또한 환자는 시험 프로토콜에 정의된 대로 임상 악화를 경험한 경우 구제 요법(고용량 코르티코스테로이드, PE/PP 또는 IVIg 포함)이 허용되었다.
일차 평가변수는 베이스라인 대비 26주까지의 MG-ADL 점수(gMG 환자에서 영향을 받는 관련 기능 활동을 측정하는 검증된 환자 평가 변수) 변화이다.
이차 평가변수 또한 베이스라인 대비 26주 까지 변화로, QMG 점수 (Quantitative Myasthenia Gravis, gMG에서 담당의사가 보고하는 근력 약화 평가 평가 변수), QMG 및 MG-ADL 총점에서 각각 적어도 5점 및 3점의 개선을 보인 환자의 비율, 삶의 질 변화를 평가하였다.
이 약은 일차 평가변수에서 위약 대비 통계적으로 유의한 베이스라인 대비 제 26주까지 MG-ADL 총 점수 변화를 입증했다. 일차 및 이차 평가변수 결과는 표 10에서 확인할 수 있다.
MG-ADL에 대한 이 약의 치료 효과는 빠르게 제1주차부터 효과가 입증되어(p=0.0265) 제26주까지 지속되었다. 이 약의 유효성은 미리 명시된 하위군(성별, 연령, 체중, 지리적 분류, 베이스라인에서 IST 사용, 그리고 MGFA 분류) 전반에 걸쳐 일관되었다.
표 10. ALXN1210-MG-306 시험 일차 및 이차 유효성 평가 변수 결과
| 26주차 평가변수 |
위약 대조군(N=89) LS 평균 (SEM) |
라불리주맙(N=86) LS 평균 (SEM) |
통계 비교 |
치료 효과 (95% CI) |
p-값 (Using Mixed-Effect Repeated Measures) |
| MG-ADL |
-1.4 (0.37) |
-3.1 (0.38) |
베이스라인 대비 변화 |
-1.6 (-2.6, -0.7) |
0.0009 |
| QMG |
-0.8 (0.45) |
-2.8 (0.46) |
베이스라인 대비 변화 |
-2.0 (-3.2, -0.8) |
0.0009 |
| QMG ≥ 5-점 개선 |
11.3%* |
30.0%* |
Odds ratio |
3.4 (1.4, 7.8) |
0.0052 |
| MG-QoL15r |
-1.6 (0.70) |
-3.3 (0.71) |
베이스라인 대비 변화 |
-1.7 (-3.4, 0.1) |
0.0636 |
| Neuro-QoL Fatigue |
-4.8 (1.87) |
-7.0 (1.92) |
베이스라인 대비 변화 |
-2.2 (-6.9, 2.6) |
0.3734** |
| MG-ADL ≥ 3-점 개선 |
34.1%* |
56.7%* |
Odds ratio |
2.5 (1.3, 4.8) |
0.0049** |
*QMG ≥ 5-점과 MG-ADL ≥ 3-점 개선의 경우 각 치료 내에서 조정된 백분율이 표시된다.
** 평가변수는 통계적 유의성에 대해 공식적으로 시험되지 않았으며, 공칭 p-값이 보고되었다.
약어: CI = confidence interval(신뢰구간); LS = least squares(최소 제곱법); MG-ADL = Myasthenia Gravis Activities of Daily Living; MG-QoL15r = Revised Myasthenia Gravis Quality of Life 15 item scale; Neuro-QoL-fatigue = Neurological Quality of Life Fatigue; QMG = Quantitative Myasthenia Gravis; SEM = standard error of mean(표준 오차)
높은 반응(4, 5, 6, 7 또는 8 점 이상의 MG-ADL 개선 그리고 6, 7, 8, 9, 또는 10 점 이상의 QMG 개선)을 보인 임상 반응자 비율은 위약 대비 라불리주맙군에서 일관적으로 더 컸다
이 약으로 치료받은 환자에서 모든 MG-ADL 하위 부분 점수와 QMG의 안구, 연수 및 사지 부분 점수에서 개선되었다.
시신경 척수염 범주 질환(NMOSD)
항 AQP4 항체 양성인 성인 NMOSD 환자를 대상으로 한 이 약의 유효성과 안전성은 이 약의 위약 대비 우월성을 입증하기 위해 시험 ECU-NMO-301(NMOSD 환자에서 위약 대 에쿨리주맙)의 위약군을 사용한 오픈 라벨, 다기관 연구로 설계된 시험 ALXN1210-NMO-307에서 평가되었다. 시험 ALXN1210-NMO-307에 참여한 환자들은 마지막으로 등록된 환자가 52주간의 임상시험을 완료(또는 그 이전에 중단)한 후 종료된 1차 치료 기간에 이 약을 정맥 투여했으며, 임상시험 기간의 중앙값은 73.5주(최소 13.7주, 최대 117.7주)였다. 이후 환자들은 장기 연장 기간에 진입할 수 있었으며, 이 기간 동안 모든 환자들은 최대 2년 동안 이 약을 계속 투여받았다.
시험 ALXN1210-NMO-307에는 항 AQP4 항체에 대한 혈청학적 검사에서 양성 반응을 보였고, 스크리닝 기간 이전 12개월 동안 최소 1회의 재발이 있었으며, 확장 장애 상태 척도(EDSS) 점수가 7점 이하인 58명의 성인 NMOSD 환자가 등록되었다. 면역억제요법으로 치료받은 적이 없어도 등록될 수 있었으며, 다만 일부 면역억제요법(예: 코르티코스테로이드, 아자티오프린, 마이코페놀레이트 모페틸, 타크롤리무스)를 투여 중인 환자는 연구 106주차에 도달할 때까지 안정적인 투약이 요구되는 가운데 치료를 계속할 수 있도록 허용되었다. 이 시점에서 시험자의 재량에 따라 변경이 이루어질 수 있었다. 또한, 연구 기간 중 환자가 재발을 경험한 경우 재발 치료를 위한 급성 요법(고용량 코르티코스테로이드, PE/PP, IVIg 포함)이 허용되었다.
총 56명(96.6%)의 환자가 시험 ALXN1210-NMO-307의 1차 치료 기간을 완료했다. 환자의 인구통계학적 특성은 두 치료군 간에 균형을 이루었다(연령[라불리주맙군 46.0세 중앙값, 위약군 44.0세 중앙값], 성별[라불리주맙군 89.7% 여성, 위약군 89.4% 여성], NMOSD 초기 임상 발현 연령[라불리주맙군 42.5세 중앙값, 범위 16~73세, 위약군 38.0세 중앙값, 범위 12~73세 등). 두 그룹의 기저 질환 특성은 전체 NMOSD 환자군을 대표하는 장애를 가진 환자군을 나타냈다.
시험 ALXN1210-NMO-307의 1차 평가변수는 독립적인 평가위원회에 의해 판정된 임상시험 중 첫 판정 재발까지의 시간이었다. 위약 대비 이 약의 위험비(95% 신뢰구간[CI])는 0.014(0.000, 0.103)로 재발 위험이 98.6% 감소한 것으로 나타났다(p <0.0001)(그림 5). 1차 치료 기간 중앙값 73.5주 동안 이 약으로 치료한 환자에서 임상시험 중 재발로 판정된 사례는 관찰되지 않았으며, 이는 임상시험 중 첫 판정 재발까지의 시간이 라불리주맙군과 위약군 간에 통계적으로 유의미한 차이가 있음을 나타냈다(p <0.0001). 48주차에 재발을 경험하지 않은 환자 비율은 이 약 100%, 위약 63.2%였다. 72주차에 이 약으로 치료받은 모든 환자들은 재발이 없는 상태를 유지했다. 이 약으로 치료받은 환자들은 인구통계학적 특성, IST 미사용(라불리주맙 단독요법), 스테로이드 단독 사용, 아자티오프린 사용, 마이코페놀레이트 모페틸 사용, IST 사용, 선별검사 전 1년 내 리툭시맙 사용 등 모든 사전 지정된 하위 그룹에서 시험 중 재발을 처음 판정할 때까지 위약군 환자들에 비해 일관된 개선을 경험했다.
그림 5. 시험 ALXN1210-NMO-307과 비교 위약군 시험 ECU-NMO-301의 임상시험 중 첫 번째 판정 재발까지 걸리는 시간에 대한 카플란-마이어 생존 분석
참고: 위약군 데이터는 PREVENT 임상시험인 ECU-NMO-301 연구의 일부로 수집되었다. 임상시험 중 재발을 경험하지 않은 환자들은 연구 기간이 끝날 때 중도절단되었다. 위약군 환자가 라불리주맙군의 환자보다 더 오래 추적 관찰된 경우, 해당 환자는 라불리주맙 추적 관찰 기간이 가장 긴 시점에 중도절단되었다.
(1) 카플란마이어 누적한계추정법 기반을 둠
(2) 보완적 로그-로그 변환에 기반을 둠
(3) 로그-순위 검정에 기반을 둠
(4) 콕스(Cox) 비례 위험 모델에 기반을 두고 있으며 치료군에서 재발이 관찰되지 않으면 퍼스(Firth) 보정이 적용됨
(5) 치료군에서 재발이 관찰되지 않으면 왈드(Wald) 신뢰구간 또는 프로파일 가능도(Profile Likelihood) 신뢰 한계
약어: CI = confidence interval(신뢰 구간)
이 약으로 치료받은 환자들의 임상시험 중 연간 재발률(ARR)은 0.25(환자 4년당 1건의 임상시험 중 재발로 판정)보다 통계적으로 유의하게 낮았다(p <0.0001). 0.25의 비교 비율은 NMOSD 환자 집단에서 경험할 수 있는 보수적인 ARR을 나타내기 위해 선택되었다.
라불리주맙군 환자들은 하우저 보행 지수(HAI) 점수로 측정한 이동성 관련 신경학적 장애가 악화될 가능성이 위약군 환자들에 비해 낮았다(오즈비[95% CI] p-값: 0.155 [0.031, 0.771] p = 0.0228]). 라불리주맙군에서는 2명(3.4%), 위약군에서는 11명(23.4%)의 환자에서 HAI 점수가 베이스라인 대비 임상적으로 중요한 수준으로 악화된 것으로 보고되었다.
5) 비임상 정보
라불리주맙의 조직 교차-반응성은 인간 조직 패널에 대한 결합을 검사함으로써 평가되었다. 이 시험에서 검사된 인간 조직 패널에서의 C5 발현은 C5 발현에 대해 발표된 보고들과 일치한다. 예상하지 못한 조직간 교차 반응은 관찰되지 않았다.
26주간 독성 시험에서, 마우스 C5에 대한 대리 항체를 가진 마우스에서 수행된 치료는 시험한 독성 변수에 영향을 미치지 않았다. 생체 밖 (ex vivo) 분석에서 C5에 의해 유도된 용혈 활성은 암컷과 수컷 마우스 모두에서 시험 과정 내내 효과적으로 차단되었다.
동물 생식독성시험은 라불리주맙을 사용하여 수행하지 않았지만, 마우스 대리 보체억제 항체인 BB5.1을 사용하여 실시하였다. 마우스의 대리 생식독성시험에서 뚜렷한 치료 관련 효과나 부작용이 관찰되지 않았다. 기관 형성 과정에서 항체에 대한 모체의 노출이 발생했을 때, 높은 항체 투여량 (체중 비교에 근거하여 인간에게 최대로 권장되는 라불리주맙 투여량의 약 4배)에 노출된 모체에서 태어난 230 마리의 자손에서 망막 이형성증 2건과 배꼽 탈장 1건이 관찰되었다; 그러나 이러한 노출은 태아 손실이나 신생아 사망을 증가시키지 않았다.
라불리주맙의 유전독성과 발암 가능성을 평가하기 위한 동물시험은 수행되지 않았다.
비임상 자료는 마우스에서 마우스대리분자 BB5.1을 사용하는 비임상시험에 기초하여 인간에 대한 특별한 위험을 나타내지 않았다.
전문/일반
