1) 작용기전
익세키주맙은 인터루킨 17A(IL-17A) 사이토카인에 선택적으로 결합하여 IL-17 수용체와의 상호작용을 저해하는 인간화 IgG4 단클론 항체이다. IL-17A는 정상적인 염증 및 면역 반응에 관여하는 자연적으로 발생하는 사이토카인이다. 익세키주맙은 염증유발 사이토카인 및 케모카인의 방출을 저해한다.
2) 약력학
이 약에 대한 공식적인 약력학 시험은 수행되지 않았다.
3) 약동학
이 약의 약동학(pharmacokinetic, PK) 특성은 판상 건선, 건선성 관절염, 강직성 척추염 및 비-방사선성 축방향 척추관절염 적응증 전체에 걸쳐 유사하였다.
① 흡수
판상 건선이 있는 시험대상자에게 160mg 단회 피하 투여 후 익세키주맙은 투여 후 약 4일경 최고 평균(±SD) 혈청 농도(Cmax) 16.2±6.6mcg/mL에 도달하였다.
항정 상태 농도는 160mg 시작 용량 및 2주마다 80mg 투여 용법 실시 후 제 8주경에 도달하였다; 평균±SD 항정 상태 최저 농도는 9.3±5.3mcg/mL였다. 제 12주에 2주마다 80mg 투여 용법을 4주마다 80mg 투여 용법으로 전환한 후, 약 10주에 항정 상태 농도에 도달하였다. 평균±SD 항정 상태 최저 농도는 3.5±2.5 mcg/mL였다.
판상 건선 시험대상자에 대한 임상시험에서, 익세키주맙의 피하 주사 후 생체이용률은 60-81% 범위였다. 허벅지 주사를 통한 익세키주맙 투여는 팔 및 복부를 비롯한 다른 주사 부위를 이용했을 때보다 생체이용률이 더 높았다.
② 분포
판상 건선 시험대상자에서 평균(기하 CV%) 항정 상태 분포 용적은 7.11 L(29%)였다.
③ 소실
익세키주맙의 대사 경로는 규명되지 않았다. 익세키주맙은 인간화 IgG4 단클론 항체로서, 내인성 IgG와 동일한 방식으로 이화 경로를 통하여 작은 펩티드 및 아미노산으로 분해될 것으로 예상된다.
판상 건선 시험대상자에서 평균 전신 청소율은 0.39L/day(37%)였고 평균(기하 CV%) 반감기는 13일(40%)이었다.
④ 체중의 영향
익세키주맙 청소율 및 분포 용적은 체중이 증가함에 따라 증가한다.
⑤ 용량 선형성
익세키주맙은 판상 건선 시험대상자에서 5mg(권장 용량 아님)부터 160mg까지의 용량 범위에 걸쳐 피하 투여 후 용량 비례적인 약동학을 보였다.
⑥ 특수 집단
가) 연령: 고령자 집단
집단 약동학 분석에 의하면, 판상 건선이 있는 성인 시험대상자에서 연령은 익세키주맙의 청소율에 유의하게 영향을 미치지 않았다. 65세 이상의 시험대상자는 65세 미만의 시험대상자와 비교했을 때 익세키주맙 청소율이 유사하였다.
나) 신장애 또는 간장애
간장애 또는 신장애가 익세키주맙의 약동학에 미치는 영향에 관한 공식적인 시험은 수행되지 않았다.
⑦ 약물 상호작용 시험
집단 PK자료를 분석한 결과, 건선성 관절염 환자에서 익세키주맙 청소율은 메토트렉세이트 동시 투여에 의해 영향을 받거나 메토트렉세이트 또는 아달리무맙 선행 노출에 의해 영향을 받지 않았다.
집단 PK자료를 분석한 결과, 강직성 척추염 및 비-방사선성 축방향 척추관절염 환자에서 익세키주맙 청소율은 코르티코스테로이드, NSAIDs 또는 다른 DMARDs(설파살라진 및 메토트렉세이트)의 병용 투여에 영향을 받지 않았다.
가) 사이토크롬 P450 기질들
건선 환자에서 익세키주맙 단회 용량 160mg, 또는 2주마다 80mg의 다회 용량으로 병용 투여할 때, 카페인(CYP1A2 기질), 와파린(CYP2C9 기질), 오메프라졸(CYP2C19 기질) 또는 미다졸람(CYP3A 기질)의 노출에 임상적으로 유의미한 변화는 관찰되지 않았다. 건선 환자에서 덱스트로메토르판과 그 CYP2D6 대사물 덱스트로판의 노출의 높은 변동(약 ±2배) 때문에 CYP2D6의 활성에 대한 익세키주맙의 잠재적인 효과를 배제할 수 없다.
4) 비임상 독성학
① 발암성, 돌연변이 유발성, 수태능 장애
이 약의 발암성 또는 돌연변이 유발성을 평가하기 위한 동물 시험은 수행되지 않았다. 나아가, 이 약의 약리학적 작용인 IL-17A 활성 저해로 인한 악성종양 위험에 대한 잠재적 영향에 관해서는 발표된 문헌들의 의견이 엇갈린다. 일부 문헌들은 IL-17A가 암세포 침입을 직접적으로 촉진한다고 제시함으로써 이 약에 의한 잠재적인 유익한 효과를 제시하는 반면, 다른 보고서들은 IL-17A가 T-세포 매개성 종양 제거를 촉진한다고 제시함으로써 이 약에 의한 잠재적인 유해한 영향을 제시한다. 그러나, 이들 모델은 이 약을 이용한 IL-17A 중화를 연구하지 않았다. 중화 항체를 이용한 IL-17A 고갈은 마우스에서 종양 발생을 억제하였는데, 이는 이 약에 의한 잠재적인 유익한 효과를 제시한다. 마우스 모델의 실험적 결과와 인체의 악성종양 위험의 관련성은 알려져 있지 않다.
13주 동안 50mg/kg/week의 피하 용량(mg/kg 기준으로 MRHD보다 19배 높은 용량)으로 익세키주맙을 투여 받은 성적으로 성숙한 사이노몰거스 원숭이에서 생식기관, 월경 주기 길이, 또는 정자 분석과 같은 수태능 파라미터에 대한 영향이 관찰되지 않았다. 원숭이를 대상으로 수태능을 평가하기 위한 교미는 실시하지 않았다.
5) 임상시험
① 성인 판상 건선
3건의 다기관, 무작위 배정, 이중 눈가림, 위약 대조 임상시험(임상시험 1, 2, 및 3)에 판상 건선이 있는 18세 이상의 시험대상자 총 3866명이 등록되었다. 시험대상자들은 체표면의 최소 10%가 건선이고, 건선 전체 평가(병반 두께/경결, 홍반, 및 인설) 0-5의 중증도 척도상에서 의사의 전반적 정적 평가(static Physician Global Assessment, sPGA) 점수가 ≥3점이고, 건선 부위 면적 및 중증도 지수(Psoriasis Area and Severity Index, PASI) 점수가 ≥12점이고, 광선 요법 또는 전신 요법 대상자였다.
3건의 임상시험 모두에서, 시험대상자들은 160mg 시작 용량 투여 후 12주 동안 위약 또는 이 약(2주마다[Q2W] 80mg)에 무작위 배정되었다. 2건의 활성 대조 임상시험(임상시험 2 및 3)에서, 시험대상자들은 미국에서 승인된 에타너셉트 12주 동안 주 2회 50mg 투여에도 무작위 배정되었다.
3건의 임상시험 모두 2가지 공동 1차 유효성 평가변수에 있어 기저치부터 제 12주까지의 변화를 평가하였다: 1) PASI 75 - 영향을 받은 체표면 비율 그리고 건선 부위 내에서 건선성 변화(경결, 홍반, 및 인설)의 성질 및 중증도 모두를 고려하는 PASI 복합 점수가 75% 이상 감소한 시험대상자 비율, 그리고 2) sPGA "0"(소실) 또는 "1"(최소) - sPGA가 0점 또는 1점이며 2점 이상 개선된 시험대상자 비율.
그 외에 평가 결과에는 sPGA가 0점(소실)인 시험대상자 비율, PASI가 90% 이상 감소한 시험대상자 비율(PASI 90), PASI가 100% 감소한 시험대상자 비율(PASI 100), 및 11점 소양증 수치상 평가 척도의 4점 이상 감소로 측정된 소양증 중증도 개선을 보인 시험대상자 비율이 있었다.
모든 치료 군의 시험대상자에서 베이스라인 PASI 점수 중앙값은 약 17-18점 범위였다. 베이스라인 sPGA 점수가 중증 또는 매우 중증인 시험대상자는 임상시험 1에서 51%, 임상시험 2에서 50%, 및 임상시험 3에서 48%였다.
전체 시험대상자 중에서 건선 치료를 위하여 이전에 44%가 광선 요법을 받았고, 49%가 보편적인 전신 요법을 받았으며, 26%가 생물학적제제 요법을 받았다. 이전에 생물학적제제 요법을 받은 시험대상자 중 15%가 한 가지 이상의 항- TNFα 제제를 투여 받았고, 9%가 항-IL12/IL23을 투여 받았다. 총 23%의 시험대상자가 건선성 관절염의 이력을 가지고 있었다.
가) 제 12주에 임상적 반응
임상시험 1, 2, 및 3의 결과를 표 3에 제시하였다.
표 3. 임상시험 1, 2, 및 3에서 판상 건선이 있는 성인에서 제 12주에 유효성 결과; NRIa
| |
임상시험 1 |
임상시험 2 |
임상시험 3 |
| 이 약 80mgbQ2W(N=433) n(%) |
위약 (N=431) n(%) |
이 약 80mgbQ2W(N=351) n(%) |
위약 (N=168) n(%) |
이 약 80mgbQ2W(N=385) n(%) |
위약 (N=193) n(%) |
| sPGA "0"(소실) 또는 "1"(최소)c |
354(82) |
14(3) |
292(83) |
4(2) |
310(81) |
13(7) |
| sPGA "0"(소실) |
160(37) |
0 |
147(42) |
1(1) |
155(40) |
0 |
| PASI 75c |
386(89) |
17(4) |
315(90) |
4(2) |
336(87) |
14(7) |
| PASI 90 |
307(71) |
2(1) |
248(71) |
1(1) |
262(68) |
6(3) |
| PASI 100 |
153(35) |
0 |
142(40) |
1(1) |
145(38) |
0 |
| Itch NRS (≥4점 개선)d |
336 (86) |
58 (16) |
258 (85) |
19 (14) |
264 (83) |
33 (21) |
a 약어: N=치료 의향 집단(intent-to-treat population)의 환자 수; NRI(non-responder imputation): 무반응자 대체
b 제 0주에는 이 약 160mg 투여
c 공동 1차 유효성 평가변수
d 베이스라인 Itch NRS ≥4인 시험대상자들에서 Itch NRS (≥4 개선). 베이스라인 Itch NRS 점수 ≥4인 ITT 시험대상자 수는 다음과 같다: 임상시험 1, 이 약 n=391, 위약 n=374; 임상시험 2, 이 약 n=303, 위약 n=135; 임상시험 3, 이 약 n=320, 위약 n=158.
연령, 성별, 인종, 체중, 및 이전에 생물학적제제 치료를 받았던 환자군을 검토한 결과, 제 12주에 이들 하위군들 사이에서 이 약에 대한 반응에 차이가 확인되지 않았다.
미국에서 승인된 에타너셉트를 이용한 2건의 활성 대조 임상시험에서 미국 기관들을 통합 분석한 결과, 이 약은 12주 치료 기간 도중 sPGA 및 PASI 점수에 대하여 미국에서 승인된 에타너셉트(주 2회 50mg) 대비 우월성을 입증하였다. 이 약 80mg Q2W 및 미국에서 승인된 에타너셉트 주 2회 50mg에 대한 각각의 반응률은 다음과 같았다: sPGA 0점 또는 1점(73% 및 27%); PASI 75(87% 및 41%); sPGA 0점(34% 및 5%); PASI 90(64% 및 18%), 및 PASI 100(34% 및 4%).
나) 반응유지 및 지속성
반응유지 및 지속성을 평가하기 위하여, 임상시험 1 및 임상시험 2에서 최초에 이 약에 무작위 배정되었고 제 12주에 반응자(즉, sPGA 0점 또는 1점)였던 시험대상자들이 추가 48주간 유지 용량의 이 약 80mg Q4W(4주마다) 또는 위약에 재무작위배정 되었다. 제 12주 당시의 무반응자(sPGA>1) 및 유지 기간 도중 재발(sPGA≥3) 시험대상자는 이 약 80mg Q4W에 배정되었다.
제 12주 당시 반응자의 경우, 통합 임상시험(임상시험 1 및 임상시험 2)에서 제 60주(재무작위배정 후 48주)에 이러한 반응(sPGA 0점 또는 1점)을 유지한 환자 백분율은 위약 치료 시험대상자(7%)에 비해 이 약 80mg Q4W 치료 시험대상자(75%)에서 더 높았다.
제 12주 당시 반응자였고 치료 중단(즉, 위약)에 재무작위 배정된 시험대상자의 경우, 재발(sPGA≥3)까지 시간의 중앙값이 통합 임상시험에서 164일이었다. 이들 시험대상자 중 66%가 이 약 80mg Q4W 치료를 재시작한지 12주 이내에 sPGA 최소 0점 또는 1점의 반응에 다시 도달하였다.
다) 생식기 부위의 건선
최소 체표면(body surface area, BSA) 침범이 1%이고, sPGA 점수가 ≥3(중등증 건선)이고, sPGA 생식기 점수가 ≥3(생식기 부위 침범 중등증 건선)이고, 생식기 부위 건선을 치료하기 위해 사용한 한 가지 이상의 국소 요법에 반응하지 않았거나 불내성이 있었으며, 광선 요법 및/또는 전신 요법 대상자인 성인 판상 건선 환자 149명을 대상으로 무작위 배정, 이중 눈가림, 위약 대조 임상시험(임상시험 4)이 수행되었다.
시험대상자의 베이스라인 PASI 점수 중앙값은 약 12이었다. 베이스라인 BSA 침범 정도는 등록된 시험대상자의 약 60%에서 10% 이상이었다. 베이스라인 sPGA 생식기 점수는 시험대상자의 약 42%에서 중증 또는 매우 중증이었다; 베이스라인 sPGA 점수는 시험대상자의 약 47%에서 중증 또는 매우 중증이었다.
이 약에 무작위 배정된 시험대상자는 160mg 시작 용량을 투여 받은 후 12주 동안 2주마다 80mg을 투여 받았다. 임상시험에서 평가한 일차 평가변수는 제 12주에 생식기 sPGA가 "0"(소실) 또는 "1"(최소) 반응에 도달한 시험대상자의 비율이었다. 제 12주에 평가된 기타 변수에는 sPGA 점수 "0"(소실) 또는 "1"(최소)에 도달한 시험대상자의 비율, 11점 생식기 건선 증상 척도(Genital Psoriasis Symptoms Scale(GPSS)) 점수의 소양증 수치상 평가 척도(numeric rating scale, NRS)에서 4점 이상 감소로 측정된 생식기 소양증 중증도의 개선을 보인 시험대상자의 비율, 그리고 생식기 건선 성적 빈도 설문조사(Genital Psoriasis Sexual Frequency Questionnaire, GenPs-SFQ) 항목 2(지난 주에 생식기 건선으로 인해 성적 활동 빈도가 얼마나 자주 제한되었는가?)에서 생식기 부위 건선이 성적 활동(성관계 또는 기타 활동) 빈도 제한에 미치는 영향에 대한 환자의 인식이 포함되었다. SFQ 항목 2 점수는 0부터 4이며(0=없다, 1=드물다, 2=가끔 있다, 3=빈번하다, 4=항상 그렇다), 점수가 높을수록 지난 주에 성적 활동의 빈도가 더 많이 제한된 것을 의미한다.
임상시험 4의 결과가 표 4에 제시되어 있다.
표 4. 임상시험 4에서 생식기 건선이 있는 성인에서 제 12주에 유효성 결과; NRIa
| 평가변수 |
이 약 80mg Q2Wb n(%) |
위약 n(%) |
| 무작위배정된 시험대상자 수 |
N=75 |
N=74 |
| sPGA 생식기 점수 "0"(소실) 또는 "1"(최소) |
55(73%) |
6(8%) |
| sPGA 점수 "0"(소실) 또는 "1"(최소) |
55(73%) |
2(3%) |
| 베이스라인 GPSSa 소양증 NRS 점수 ≥4인 시험대상자 수 |
N=56 |
N=51 |
| GPSS 생식기 소양증(≥4점 개선) |
31(55%) |
3(6%) |
| 베이스라인 GenPs-SFQa 항목 2 점수 ≥2인 시험대상자 수 |
N=37 |
N=42 |
| GenPs-SFQ 항목 2 점수 "0"(없다) 또는 "1"(드물다) |
29(78%) |
9(21%) |
a 약어: NRI(Non-Responder Imputation) 무반응자 대체; GPSS(Genital Psoriasis Symptoms Scale) 생식기 건선 증상 척도; GenPs-SFQ(Genital Psoriasis Sexual Frequency Questionnaire) 생식기 건선 성적 빈도 설문조사.
b 제 0주에 이 약 160mg 투여 후 12주 동안 2주마다 80mg 투여
② 건선성 관절염
비스테로이드성 항염증 약물(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID), 코르티코스테로이드, 또는 질병 조절 항류마티스 약물(disease modifying anti-rheumatic drug, DMARD) 치료에도 불구하고 활동성 건선 관절염(3개 이상의 종창 관절 및 3개 이상의 압통 관절)이 있는 18세 이상의 성인 환자를 대상으로 한 2건의 무작위 배정, 이중 눈가림, 위약 대조 임상시험(PsA1 및 PsA2)에서 이 약의 안전성 및 유효성이 679명의 환자에서 평가되었다. 이들 임상시험에서 환자들은 두 임상시험에 걸쳐 PsA 진단 기간이 6개월 이상이었다. 베이스라인에서, 부착부염 및 손발가락염이 있는 환자는 각각 60% 및 23%이었다. PsA2에서, 모든 환자가 불충분한 반응 또는 불내성으로 인해 항-TNFα 제제를 이용한 선행 치료를 중단하였다. 추가로, 두 임상시험 모두에서 약 47%의 환자가 메토트렉세이트(methotrexate, MTX)를 병용하였다.
PsA1 임상시험(NCT 01695239)은 생물학적 제제를 사용한 경험이 없었으며 제 0주에 이 약 160mg을 투여 받은 후 2주마다(Q2W) 또는 4주마다(Q4W) 이 약 80mg, 2주마다 아달리무맙 40mg, 또는 위약을 투여 받은 417명의 환자를 평가하였다. PsA2 임상시험(NCT 02349295)은 항-TNFα 제제를 사용한 경험이 있었으며 제 0주에 이 약 160mg을 투여 받은 후 2주 또는 4주마다 이 약 80mg 또는 위약을 투여 받은 363명의 환자를 평가하였다. 위약을 투여 받은 환자는 반응자 상태에 기반하여 제 16주 또는 24주에 이 약(2주 또는 4주마다 80mg)을 투여 받도록 재무작위배정 되었다. 일차 평가변수는 제 24주에 ACR20 반응에 도달한 환자의 백분율이다.
가) 임상 반응
두 임상시험 모두에서, 이 약 80mg Q4W로 치료를 받은 환자는 제 24주에 위약에 비해 ACR20, ACR50, 및 ACR70을 포함하여 더 큰 임상 반응을 보였다(표 5). PsA2에서는 항-TNFα 제제에 대한 선행 노출 여부와 무관하게 반응이 관찰되었다.
표 5. 제 12주 및 24주에 반응a; NRIb
| |
PsA1 – 항-TNFα 무경험자 |
PsA2 – 항-TNFα – 유경험자 |
| 이 약 80mgc Q4W (N=107) |
위약 (N=106) |
위약과의 차이 (95% CI) |
이 약 80mgc Q4W (N=122) |
위약 (N=118) |
위약과의 차이 (95% CI) |
| ACR20 반응 |
| 제 12주(%) |
57 |
31 |
26(13, 39) |
50 |
22 |
28(16, 40) |
| 제 24주(%) |
58 |
30 |
28(15, 41) |
53 |
20 |
34(22, 45) |
| ACR50 반응 |
| 제 12주(%) |
34 |
5 |
29(19, 39) |
31 |
3 |
28(19, 37) |
| 제 24주(%) |
40 |
15 |
25(14, 37) |
35 |
5 |
30(21, 40) |
| ACR70 반응 |
| 제 12주(%) |
15 |
0 |
15(8, 22) |
15 |
2 |
13(6, 20) |
| 제 24주(%) |
23 |
6 |
18(9, 27) |
22 |
0 |
22(15, 30) |
a 제 16주에 탈락 기준(압통 및 종창 관절 수가 20% 미만으로 개선)에 부합하였거나 제 24주에 결측 자료가 있는 환자는 제 24주에 무반응자로 간주됨.
b 약어: N=치료 의향 집단(intent-to-treat population)의 환자 수; NRI(Non-Responder Imputation)=무반응자 대체.
c 제 0주에는 이 약 160mg 투여.
ACR20 반응에 도달한 환자 백분율이 그림 1에 방문 별로 제시되어 있다.
그림 1. PsA1에서 제 24주까지 ACR20 반응a에 도달한 환자 백분율
a 제 16주에 탈락 기준(압통 및 종창 관절 수가 20% 미만으로 개선)에 부합하였거나 제 24주에 결측 자료가 있는 환자는 제 24주에 무반응자로 간주되었다.
ACR 반응 기준의 구성 요소에서 나타난 개선이 표 6에 제시되었다.
표 6. 제 12주 및 16주에 ACR 구성요소에서 유효성 결과
| |
PsA1 |
PsA2 |
| 이 약 80mga Q4W (N=107) |
위약 (N=106) |
이 약 80mga Q4W (N=122) |
위약 (N=118) |
| 종창 관절 수 |
| 베이스라인 |
11.4 |
10.6 |
13.1 |
10.3 |
| 제 12주에 평균 변화 |
-6.2 |
-3.2 |
-5.8 |
-2.6 |
| 제 16주에 평균 변화 |
-6.2 |
-3.0 |
-7.4 |
-2.6 |
| 압통 관절 수 |
| 베이스라인 |
20.5 |
19.2 |
22.0 |
23.0 |
| 제 12주에 평균 변화 |
-10.3 |
-3.5 |
-9.4 |
-5.4 |
| 제 16주에 평균 변화 |
-9.7 |
-4.0 |
-10.1 |
-3.0 |
| 환자의 통증 평가 |
| 베이스라인 |
60.1 |
58.5 |
63.9 |
63.9 |
| 제 12주에 평균 변화 |
-26.6 |
-9.1 |
-29.8 |
-11.9 |
| 제 16주에 평균 변화 |
-26.1 |
-10.6 |
-30.1 |
-12.3 |
| 환자의 전반적 평가 |
| 베이스라인 |
62.7 |
61.1 |
66.4 |
64.1 |
| 제 12주에 평균 변화 |
-29.7 |
-11.1 |
-34.5 |
-10.7 |
| 제 16주에 평균 변화 |
-30.4 |
-13.2 |
-35.3 |
-15.7 |
| 의사의 전반적 평가 |
| 베이스라인 |
57.6 |
55.9 |
60.3 |
58.9 |
| 제 12주에 평균 변화 |
-34.0 |
-16.6 |
-34.4 |
-15.9 |
| 제 16주에 평균 변화 |
-35.5 |
-16.5 |
-32.9 |
-9.7 |
| 장애 지수(HAQ-D1)b |
| 베이스라인 |
1.2 |
1.2 |
1.2 |
1.2 |
| 제 12주에 평균 변화 |
-0.4 |
-0.1 |
-0.4 |
-0.1 |
| 제 16주에 평균 변화 |
-0.4 |
-0.1 |
-0.5 |
-0.1 |
| CRP(mg/L) |
| 베이스라인 |
12.8 |
15.1 |
17.0 |
12.1 |
| 제 12주에 평균 변화 |
-8.8 |
-3.2 |
-11.4 |
-4.3 |
| 제 16주에 평균 변화 |
-9.3 |
-3.2 |
-11.2 |
-5.9 |
a 제 0주에는 이 약 160mg 투여
b 건강 평가 설문조사에서 장애 지수; 0=최고, 3=최악, 환자가 다음의 사항을 수행하는 능력을 측정함: 옷입기/몸단장하기, 일어나기, 먹기, 걷기, 팔 뻗기, 잡기, 위생을 유지하기, 및 일상 활동을 유지하기.
이 약의 치료는 기존에 부착부염 및 손발가락염이 있었던 환자에서 부착부염 및 손발가락염을 개선하였다.
이 약 80mg Q4W 치료는 PsA 환자에서 건선 피부 병변을 개선하였다.
ㆍ방사선학적 반응
PsA1에서 방사선학적 변화가 평가되었다. 구조적 손상의 진행 억제가 방사선학적으로 평가되었고 제 16주에 수정형 총 샤프 점수(modified total Sharp score, mTSS)의 베이스라인 대비 변화로 표시되었다. 건선성 관절염에서는 손의 원위 지간(distal interphalangeal, DIP) 관절을 추가하여 총 샤프 점수가 수정되었다.
이 약 80mg Q4W는 제 16주에 위약과 비교하여 구조적 관절 손상 진행(mTSS)을 억제하였다. mTSS에 있어 베이스라인 대비 보정된 평균 변화는 이 약 80mg Q4W에서 0.13이었고 위약에서 0.36이었다(이 약 – 위약 평균 차이: -0.23, 95% CI: (-0.42, -0.04)).
ㆍ신체 기능
제 12주 및 24주에 건강 평가 설문조사-장애 지수(Health Assessment Questionnaire-Disability Index, HAQ-DI)로 평가했을 때, 이 약 치료를 받은 환자는 위약 치료를 받은 환자와 비교하여 신체 기능 개선을 보였다. 두 임상시험 모두에서, 제 12주 및 24주에 HAQ-DI 반응자(HAQ-DI 점수 ≥0.35 개선) 비율은 이 약 80mg Q4W 군이 위약에 비해 높았다.
ㆍ기타 건강 관련 결과
전반적 건강 상태가 축약형 건강 설문조사(Short Form Health Survey, SF-36)을 통해 평가되었다. PsA1 및 PsA2에서 제 12주에 SF-36 신체 요소 요약(physical component summary, PCS) 점수의 베이스라인 대비 개선이 이 약 치료를 받은 환자에서 위약 치료를 받은 환자에 비해 크게 나타났다. 그러나, 두 임상시험 모두에서 SF-36 정신 요소 요약(mental component summary, MCS) 점수는 일관된 개선을 보이지 않았다. 제 12주에, 신체적 기능, 신체적 역할, 신체 통증, 및 전반적 건강 영역에서 효과가 있다는 일관된 증거가 있었으나, 사회적 기능, 감정적 역할, 활력, 및 정신 건강 영역에서는 이러한 증거가 나타나지 않았다.
③ 강직성 척추염
활동성 강직성 척추염이 있는 18세 이상의 성인 환자를 대상으로 한 2건의 무작위배정, 이중눈가림, 위약 대조 시험(AS1 및 AS2)에서 이 약의 안전성 및 유효성이 567명의 환자에서 평가되었다. 환자들은 비스테로이드성 항염증 약물(NSAID), 코르티코스테로이드 또는 질병 조절 항류마티스 약물(DMARD) 치료에도 불구하고 배스 강직성 척추염 질병 활성도 지수(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BASDAI)가 4 이상으로 정의된 활동성 질환이 있었다. 베이스라인에서 두 시험 모두에 걸쳐 환자들은 평균 17년 동안 강직성 척추염 증상을 나타냈다. 베이스라인에서 환자들의 약 32%가 다른 DMARD를 병용하고 있었다. AS2에서 모든 환자들은 적절하지 않은 반응 또는 내약성이 없음으로 인해 1가지 또는 2가지의 TNF 저해제를 사용한 이전의 치료를 중단하였다.
AS1 임상시험 (NCT 02696785)은 제0주에 이 약 80mg 또는 160mg 이후 2주마다(Q2W) 또는 4주마다(Q4W) 80mg, 2주마다 아달리무맙 40mg, 또는 위약을 투여하여, 생물의약품을 사용한 경험이 없는 환자 341명을 평가하였다. 위약을 투여 받은 환자는 제16주에 이 약(160mg을 시작용량으로, 이후 2주마다 또는 4주마다 80mg)을 투여 받도록 다시 무작위 배정되었다. 아달리무맙을 투여 받은 환자는 제16주에 이 약(2주마다 또는 4주마다 80mg)을 투여 받도록 다시 무작위 배정되었다. AS2 임상시험(NCT 02696798)은 TNF 저해제를 사용한 경험이 있는 환자 316명을 평가하였다(90%는 반응이 적절하지 않았고 10%는 TNF 저해제에 내약성이 없음). 모든 환자들은 제0주에 이 약 80mg 또는 160mg 이후 2주마다 또는 4주마다 80mg, 또는 위약으로 치료 받았다. 위약을 투여받은 환자는 제 16주에 이 약(160mg을 초회 용량으로, 이후 2주마다 또는 4주마다 80mg)을 투여 받도록 다시 무작위 배정되었다. 두 임상시험 모두에서 일차 평가변수는 제 16주에 ASAS40(Assessment of Spondyloarthritis International Society 40) 반응을 달성한 환자의 백분율 이었다.
가) 임상 반응
두 임상 시험 모두에서, 4주마다 이 약 80mg으로 치료 받은 환자는 제16주에 위약으로 치료 받은 환자에 비해 ASAS40 및 ASAS20 반응에서 더 큰 개선을 보였다(표 7). 반응은 병용 치료와 관계없이 나타났다. AS2에서 반응은 이전 TNF 저해제 노출과 관계없이 나타났다.
표 7. 제 16주에서 ASAS20 및 ASAS40 반응, NRIa,b
| |
AS1 – 생물의약품 무경험자 |
AS2 – TNF 저해제 유경험자 |
| 이 약 80mg Q4Wc (N=81) |
위약 (N=87) |
위약과의 차이(95% CI) |
이 약 80mg Q4Wc (N=114) |
위약 (N=104) |
위약과의 차이(95% CI) |
| ASAS20 반응d, % |
64 |
40 |
24(9, 39) |
48 |
30 |
18(6, 31) |
| ASAS40 반응d,e, % |
48 |
18 |
30(16, 43) |
25 |
13 |
13(3, 23) |
a 약어: N = 치료 의향 집단의 환자 수; NRI(Non-Responder Imputation) = 무반응자 대체.
b 결측 자료가 있는 환자는 무반응자로 간주됨.
c 제0주에 환자는 이 약 80mg 또는 160mg을 투여.
d ASAS20 반응은 4가지 영역(환자의 전반적 평가, 척추 통증, 기능 및 염증) 중 3가지 이상에서 20% 이상 개선되고 베이스라인 대비 1단위 이상(범위 0~10) 절대적으로 개선되며, 나머지 영역에서 20% 이상 및 1단위 이상(범위 0~10)의 악화가 없는 것으로 정의한다. ASAS40 반응은 4가지 영역 중 3가지 이상에서 40% 이상 개선되고 베이스라인 대비 2단위 이상 절대적으로 개선되며, 나머지 영역에서 아무런 악화가 없는 것으로 정의한다.
e 일차 평가변수
AS1에서 ASAS40 반응을 달성한 환자 백분율이 그림 2에 방문 별로 제시되었다.
그림 2. 제16주까지의 ASAS40 반응, NRIa
a결측 자료가 있는 환자는 무반응자로 간주되었다.
ASAS40 반응 기준의 주요 구성요소 및 질병 활성도의 기타 척도에서 나타난 개선이 표 8에 제시되었다.
표 8. 제16주에서 ASAS 구성요소 및 질병 활성도의 기타 척도a,b
| |
AS1 – 생물의약품 무경험자 |
AS2 – TNF 저해제 유경험자 |
| 이 약 80mg Q4Wc(N=81) |
위약 (N=87) |
이 약 80mg Q4Wc(N=114) |
위약 (N=104) |
| ASAS 구성요소 |
| 환자의 전반적 평가(0-10) |
| 베이스라인 |
6.9 |
7.1 |
8.0 |
7.8 |
| 베이스라인 대비 평균 변화 |
-2.5 |
-1.4 |
-2.4 |
-0.7 |
| 총 척추 통증(0-10) |
| 베이스라인 |
7.2 |
7.4 |
7.9 |
7.8 |
| 베이스라인 대비 평균 변화 |
-3.2 |
-1.7 |
-2.4 |
-1.0 |
| BASFI(0-10) |
| 베이스라인 |
6.1 |
6.4 |
7.4 |
7.0 |
| 베이스라인 대비 평균 변화 |
-2.4 |
-1.2 |
-1.7 |
-0.6 |
| 염증(0-10)d |
| 베이스라인 |
6.5 |
6.8 |
7.2 |
7.2 |
| 베이스라인 대비 평균 변화 |
-3.2 |
-1.3 |
-2.4 |
-0.7 |
| 질병 활성도의 기타 척도 |
| BASDAI 점수 |
| 베이스라인 |
6.8 |
6.8 |
7.5 |
7.3 |
| 베이스라인 대비 평균 변화 |
-2.9 |
-1.4 |
-2.2 |
-0.9 |
| BASMI |
| 베이스라인 |
3.9 |
4.5 |
4.7 |
4.9 |
| 베이스라인 대비 평균 변화 |
-0.5 |
-0.1 |
-0.3 |
-0.0 |
| hsCRP(mg/L) |
| 베이스라인 |
12.2 |
16.0 |
20.2 |
16.0 |
| 베이스라인 대비 평균 변화 |
-5.2 |
1.4 |
-11.1 |
9.7 |
a 약어: ASDAS = 강직성 척추염 질병 활성도 점수(Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), BASDAI = 배스 강직성 척추염 질병 활성도 지수(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), BASFI = 배스 강직성 척추염 기능적 지수(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), BASMI = 배스 강직성 척추염 계측 지수(Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index), hsCRP = 고감도 C-반응성 단백질(High sensitivity C-reactive protein).
b 평균 변화는 제16주에서 베이스라인 대비 최소 제곱 평균 변화임.
c 제0주에 환자는 이 약 80mg 또는 160mg을 투여 받음.
d 염증은 BASDAI에서 환자가 보고한 강직 자가 평가(질문 5 및 6)의 평균임.
ㆍ건강 관련 결과
전반적인 건강상태 및 삶의 질이 축약형 건강 설문조사(Short Form Health Survey, SF-36)를 통해 평가되었다. AS1 및 AS2에서 제 16주에 이 약으로 치료받은 환자가 위약으로 치료받은 환자에 비해 SF-36 신체 요소 요약(physical component summary, PCS) 점수와 신체적 기능, 신체적 역할, 신체 통증, 활력 및 전반적 건강 영역에서 베이스라인 대비 더 큰 개선을 나타냈으며, 정신 요소 요약(mental component summary, MCS), 사회적 기능, 감정적 역할 및 정신 건강 영역에서는 일관된 개선을 나타내지 않았다.
④ 비-방사선성 축방향 척추관절염
이 약의 유효성 및 안전성은 최소 3개월 이상 활동성 축성 척추관절염이 있는 만 18세 이상 환자에 대한 무작위 배정, 이중 눈가림, 위약 대조 시험(nr-axSpA1) (NCT 02757352)에서 평가되었다. 환자들은 C-반응성 단백질(CRP) 상승 (5 mg/L 초과로 정의됨), 및/또는 자기공명영상(MRI)에서 천장골염으로 확인되는 염증의 객관적 징후를 나타내고, 천장 관절에 구조적 손상의 명백한 방사선학적 증거가 없어야 했다. 환자들은 BASDAI가 4이상이고, 0에서 10까지의 수치 평가 척도(NRS)에서 척추 통증이 4이상으로 정의되는 활동성 질병을 나타내었다. 환자들은 최소 2개 이상의 NSAIDs에 대하여 내약성이 없음 또는 적절하지 않은 반응을 나타내어야 했다. 환자들은 제 0 주에 위약 또는 이 약 80mg 또는 160mg을 투여한 후, 2주마다(Q2W) 80mg 또는 4주마다(Q4W) 80mg을 투여받았다. 병용 약물(NSAIDs, cDMARDs, 코르티코스테로이드, 진통제)의 시작 및/또는 용량 조절은 제 16주부터 허용되었다. 환자들은 시험자의 판단에 따라 제 16주부터 44주까지 이 약 80mg Q2W를 공개 사용하도록 전환하는 것이 허용되었다.
베이스라인에서, 환자들은 평균 11년간 nr-axSpA 증상을 나타내었다. 환자의 약 39%는 cDMARD를 병용 투여하였다.
1차 평가변수는 제 52 주에 Assessment of Spondyloarthritis International Society 40 (ASAS40) 반응을 달성한 환자의 비율이었다. ASAS40 반응은 제 16주에도 주요 2차 평가변수로서 평가되었다.
가) 임상 반응
제 16주와 52주에, 이 약 80mg Q4W를 투여받은 환자는 위약을 투여받은 환자들에 비해 ASAS40 반응을 나타낸 비율이 더 높았다(표 9). ASAS 반응 기준 구성요소와 CRP는 표10에 나와 있다.
표 9. 제 16주 및 52주에 ASAS40 반응, NRIa,b
| |
제 16주 |
제 52주 |
| 이 약 80 mg Q4Wc,d (N=96) |
위약 (N=105) |
위약과의 차이 (95% CI) |
이 약 80 mg Q4Wc,d (N=96) |
위약 (N=105) |
위약과의 차이 (95% CI) |
| ASAS40 반응e, % |
35.4 |
19.0 |
16.4 (4.2, 28.5) |
30.2 |
13.3 |
16.9 (5.6, 28.1) |
a 약어: N = intent-to-treat 집단에 속하는 환자 수; NRI = Non-responder Imputation(무반응자 대체).
b 이 약 80 mg Q2W 공개 투여를 시작하거나, 최초 무작위 배정된 투여를 중단하고 시험에 남아 있거나, 또는 제 16주 또는 52주 자료가 누락된 환자들은 무-반응자로 간주됨.
c 제 16주부터 제 44주까지, 시험자에 의해 적절하지 않은 반응자로 확인된 환자들은 배경 요법으로 변경 및/또는 공개 이 약 80mg Q2W로 전환할 수 있는 옵션이 주어짐.
d 제 0주에, 환자들은 이 약 80 mg 또는 160 mg을 투여.
e ASAS40 반응은 4가지 영역 중 3가지 이상에서 40% 이상 개선되고 베이스라인 대비 2 단위 이상 절대적으로 개선되며, 나머지 영역에서 아무런 악화가 없는 것으로 정의한다.
제 16주에 ASAS0 반응 기준의 주요 구성요소 및 질병 활성도의 기타 척도의 개선은 표 10에 제시되었다.
표 10. 제 16주에 ASAS 요소 및 질병 활성도의 기타 평가a
| |
이 약 80 mg Q4Wb (N=96) |
위약 (N=105) |
| ASAS 요소 |
| 환자의 전반적 평가 (0-10) |
| 베이스라인 |
7.1 |
7.4 |
| 베이스라인 대비 평균 변화c |
-2.3 |
-1.3 |
| 총 척추 통증 (0-10) |
| 베이스라인 |
7.3 |
7.4 |
| 베이스라인 대비 평균 변화c |
-2.4 |
-1.5 |
| BASFI (0-10) |
| 베이스라인 |
6.4 |
6.7 |
| 베이스라인 대비 평균 변화c |
-2.0 |
-1.3 |
| 염증 (0-10)d |
| 베이스라인 |
6.8 |
7.0 |
| 베이스라인 대비 평균 변화c |
-2.5 |
-1.5 |
| 질병 활성도의 기타 척도 |
| BASDAI 점수 (0-10) |
| 베이스라인 |
7.0 |
7.2 |
| 베이스라인 대비 평균 변화c |
-2.2 |
-1.5 |
| BASMI (0-10) |
| 베이스라인 |
3.2 |
3.2 |
| 베이스라인 대비 평균 변화c |
-0.4 |
-0.2 |
| hsCRP (mg/L) |
| 베이스라인 |
12.4 |
14.3 |
| 베이스라인 대비 평균 변화c |
-8.0 |
-3.0 |
a 약어: BASDAI = 배스 강직성척추염 질병 활성도 지수(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), BASFI = 배스 강직성척추염 기능적 지수(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), BASMI = 배스 강직성척추염 계측 지수(Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index), hsCRP = 고감도 C-반응성 단백질 (High sensitivity C-reactive protein); NRI= Non-responder Imputation(무반응자 대체).
b 제0주에 환자는 이 약 80mg 또는 160mg을 투여 받음
c 평균 변화는 투여군, 스크리닝 MRI/CRP 분류, 방문, 연속 베이스라인, 방문-투여군 상호작용, 연속 베이스라인-방문 상호작용에 대하여 조정한 반복 평가에 대한 혼합 모델을 사용하여 제16주에 베이스라인 대비 최소 제곱 평균 변화임.
d 염증은 BASDAI 질문지에서 환자가 보고한 강직 자가 평가(질문 5 및 6)의 평균임.
ASAS40 반응을 달성한 환자 백분율이 그림 3에 방문별로 제시되었다.
그림 3. 제 16주까지 ASAS40 반응, NRIa
a 결측 자료가 있는 환자는 무반응자로 간주됨.
ㆍ건강 관련 결과
전반적인 건강 상태 및 삶의 질이 축약형 건강 설문조사(Short Form health survey, SF-36)를 통해 평가되었다. 제 16주에, 이 약 80 mg Q4W를 투여한 nr-axSpA 환자들은 위약에 비해 SF-36 신체 요소 요약 (PCS) 점수와 신체적 기능, 신체 통증, 활력 및 사회적 기능 영역에서 베이스라인 대비 더 큰 개선을 나타내었으며, 정신 요소 요약(mental component summary, MCS), 신체적 역할, 전반적 건강, 감정적 역할 및 정신 건강 영역에서는 일관된 개선을 나타내지 않았다.
전문/일반
