| 용법용량 |
* 절대 임의복용하지 마시고 반드시 의사 또는 약사와 상담하시기 바랍니다.
[처방약어]
이 약은 사이토카인 방출 증후군과 같은 중증 반응을 관리하기 위해 자격을 갖춘 의료 전문가의 감독 하에 정맥 내 점적 주입하여야 하며, 정맥으로 직접 주입 및 급속 주입해서는 안 된다.
주입 전 처치
이 약은 수분이 충분히 공급된 환자에게 투여되어야 한다. 표1은 사이토카인 방출 증후군 및 주입 관련 반응에 대해 권장되는 전처치약물 및 투여방법에 대한 세부정보를 제시한다.
표1: 주입 전 처치약물 및 투여방법
| 전처치가 필요한 환자 |
전처치 |
용량 |
투여 |
| 1주기 및 2주기: 모든 환자 3주기 이상: 이전 용량에서 모든 등급의 사이토카인 방출 증후군을 경험한 환자 |
코르티코스테로이드 |
덱사메타손 20 mg 정맥 투여 또는 메틸프레드니솔론 80 mg 정맥 투여 |
주입 최소 1시간 이전에 완료 |
| 항히스타민 |
디펜히드라민 염산염 50-100mg 또는 이와 동등한 항히스타민제 경구 또는 정맥 투여 |
주입 최소 30분 이전 |
| 해열제 |
아세트아미노펜 혹은 파라세타몰(500-1000 mg) 경구 투여 |
주입 최소 30분 이전 |
권장용량
이 약은 표2와 같이 다음의 투여 일정에 따라 정맥 내 점적 투여하며, 각 주기는 21일로 한다. 허용 불가한 독성 혹은 질병의 진행을 경험하지 않는 한 이 약은 8 주기 동안 투여되어야 한다. 완전 반응을 달성한 환자의 경우, 8주기를 초과한 추가 치료는 필요하지 않다. 8주기 후에 이 약 치료에 반응하여 부분 반응을 달성하거나 질병이 안정화된 환자의 경우, 환자가 허용 불가한 독성 혹은 질병 진행을 경험하지 않는 한 9주기(총 17주기)를 추가로 투여하도록 한다.
표2: 소포성 림프종 환자에서 이 약의 권장용량
| 치료일 |
이 약의 용량 |
주입 속도 |
| 1 주기 |
1일차 |
1 mg |
1주기에서 이 약은 최소 4시간 이상 주입되어야 한다. |
| 8일차 |
2 mg |
| 15일차 |
60 mg |
| 2 주기 |
1일차 |
60 mg |
1주기에서 주입 내약성이 좋을 경우, 이 약의 후속 주입은 2시간 이상이어야 한다. |
| 3 주기 이상 |
1일차 |
30 mg |
투약이 지연되거나 투약을 놓친 경우
1주기에서 어떠한 용량이라도 7일 넘게 지연된 경우, 계획된 치료 일정을 재개하기 전에 이전의 내약성을 보인 용량으로 투여를 반복해야 한다.
1주기 및 2주기 사이에서 투여 중단이 발생하여 치료하지 않은 기간이 6주 이상 발생한 경우, 이 약 1mg을 1일차에, 2mg을 8일차에 투여한 후, 15일차에서 60mg를 투여하여 계획된 2주기 치료를 재개한다.
3주기 이후의 모든 주기 사이에서 투여 중단이 발생하여 치료하지 않은 기간이 6주 이상 발생할 경우, 이 약 1mg을 1일차에, 2mg을 8일차에 투여한 후, 15일차에서 30 mg을 투여하여 계획된 치료 일정을 재개한다.
용량 조절
면역 효과기 세포 관련 신경독성(ICANS)을 포함한 사이토카인 방출 증후군(CRS) 및 신경학적 독성 이상반응에 대한 권장 용량 조절, 이 약 투여 후 기타 이상반응에 대한 권장 용량 조절은 아래 표와 같다.
사이토카인 방출 증후군
임상 증상에 근거하여 사이토카인 방출 증후군을 확인한다. 감염 및 패혈증과 같은 발열, 저산소증, 저혈압의 기타 다른 원인에 대해 평가하고 치료하여야 한다. 주입 관련 반응은 임상적으로 사이토카인 방출 증후군의 징후와 구분하기 어려울 수 있다. 만일 사이토카인 방출 증후군 혹은 주입 관련 반응이 의심되는 경우, 표3의 권장사항과 현재 진료지침에 따라 관리한다.
사이토카인 방출 증후군이 의심되는 경우 사이토카인 방출 증후군이 해결될 때까지 이 약 투약을 보류하고, 중증 또는 생명을 위협하는 사이토카인 방출 증후군인 경우 집중 치료를 포함하는 대증 요법을 제공한다.
표 3: 사이토카인 방출 증후군(CRS)의 관리 지침
| CRS 등급1 |
CRS 관리2 |
이 약의 다음 주입 |
| 1 등급 38℃ 이상의 발열 |
주입 중에 사이토카인 방출 증후군이 발생하는 경우: • 주입을 중지하고, 증상을 치료한다. • 증상이 해결되면, 동일한 속도로 주입을 재시작한다. • 재투여 시 증상이 재발하는 경우, 현재 주입을 중단한다. 주입 후 사이토카인 방출 증후군이 발생하는 경우: • 증상을 치료한다. 대증 요법 후에도 사이토카인 방출 증후군이 48시간 이상 지속되는 경우: • 덱사메타손3 및/또는 토실리주맙4,5을 고려한다. |
다음 주입 전 최소 72시간 전에 증상이 해결되었는지 확인한다. 환자를 더욱 자주 모니터링한다. |
| 2 등급 38℃ 이상의 발열 및/또는 혈압상승제를 요하지 않는 저혈압/또는 비강캐뉼라(nasal cannula) 또는 blow-by에 의한 저-유량 산소6 공급을 요하는 저산소증 |
주입 중에 사이토카인 방출 증후군이 발생할 경우: • 주입을 중지하고, 증상을 치료한다. • 증상이 해결되면, 50%의 속도로 주입을 재시작한다. • 재투여 시 증상이 재발하는 경우, 현재 주입을 중단한다. 주입 후 사이토카인 방출 증후군이 발생하는 경우: • 증상을 치료한다. 대증 요법 후에도 개선이 없는 경우: • 덱사메타손3 및/또는 토실리주맙4,5을 고려한다. |
다음 주입 전 최소 72시간 전에 증상이 해결되었는지 확인한다. 적절한 경우 전처치를 최대로 한다.7 다음 용량에서 50%의 주입 속도를 고려하고, 더욱 자주 모니터링한다.8 |
| 3 등급 38℃ 이상의 발열 및/또는 혈압상승제(바소프레신 포함 또는 불포함)를 요하는 저혈압 및/또는 비강캐뉼라(nasal cannula), 안면 마스크(face mask), 비-재호흡마스크(non-rebreather mask), 벤츄리마스크(venturi mask)에 의한 고-유랑 산소8공급을 요하는 저산소증 |
주입 중에 사이토카인 방출 증후군이 발생하는 경우: • 현재 주입을 중단한다. • 증상을 치료한다. • 덱사메타손3 및 토실리주맙4,5을 투여한다. 주입 후 사이토카인 방출 증후군이 발생하는 경우: • 증상을 치료한다. • 덱사메타손3 및 토실리주맙4,5 을 투여한다. 사이토카인 방출 증후군이 덱사메타손3 및 토실리주맙4,5 투여에 불응성인 경우5: • 임상적 개선을 보일 때까지 대체 면역억제제 및 메틸프레드니솔론 1000 mg/day 정맥 투여를 고려한다. |
다음 주입 전 최소 72시간 전에 증상이 해결되었는지 확인한다. 다음 주입을 위해 입원한다. 적절한 경우 전처치를 최대로 한다.7 다음 용량에서 50%의 주입속도로 투여한다. |
| 4 등급 38℃ 이상의 발열 및/또는 다수의 혈압상승제 (바소프레신 제외)를 요하는 저혈압 및/또는 양압 산소 공급(예를 들어, CPAP(기도양압기), BiPAP(기도이중양압기), 기관내삽관 및 기계적 환기)을 요하는 저산소증 |
주입 중 또는 주입 후에 사이토카인 방출 증후군이 발생한 경우: • 이 약의 치료를 영구중단한다. • 증상을 치료한다. • 덱사메타손3 및 토실리주맙4,5을 투여한다. 사이토카인 방출 증후군이 덱사메타손 및 토실리주맙 투여에 불응성인 경우: • 대체 면역억제제 및 메틸프레드니솔론 1000 mg/day 정맥 투여를 고려한다. |
| 1. 2019년 미국 이식 및 세포 치료 학회(American Society for Transplantation and Cellular Therapy, ASTCT) 등급 기준에 따른다. 전처치가 발열 증상을 가릴 수 있으므로 임상 증상이 사이토카인 방출 증후군과 일치하는 경우 관리 지침을 따라야 한다. 2. 관리에도 사이토카인 방출 증후군이 불응성인 경우, 혈구탐식성 림프조직구증식증을 포함한 다른 원인을 고려해야 한다. 3. 덱사메타손은 임상적 개선을 보일 때까지 6시간마다 10 mg(혹은 이와 동등한 용량)을 정맥 투여 해야 한다. 4. 임상시험(GO29781)에서 토실리주맙은 8 mg/kg의 용량으로 정맥 투여(주입 당 최대 800 mg 미만)되었다. 5. 첫 번째 투여 후 CRS의 징후와 증상에서 임상적 개선이 나타나지 않으면, 최소 8시간 간격으로 두 번째 8mg/kg 정맥 투여를 할 수 있다(각 CRS 발생 당 최대 2회 투여). 이 약 치료 6주 기간 동안 토실리주맙 투여 총량은 3회를 초과하지 않아야 한다. 6. 저-유량 산소는 6 L/분 미만으로 전달되는 산소로 정의한다. 7. 추가적인 정보는 표1을 참조한다. 8. 고-유량 산소는 6 L/분 이상으로 전달되는 산소로 정의한다. |
면역 효과 세포 관련 신경 독성 증후군(ICANS)을 포함한 신경학적 독성
면역 효과 세포 관련 신경 독성 증후군(ICANS)을 포함한 신경학적 독성은 임상 증상에 기반하여 확인한다.
ICANS를 포함한 신경학적 독성의 첫 번째 징후가 나타나면 신경학적 독성의 유형과 중증도에 따라 대증 요법, 신경학적 평가를 고려하고 이 약의 투약을 표 4에 따라 보류한다. 신경학적 증상의 다른 원인을 배제한다. ICANS가 의심되는 경우, 표 4의 지침에 따라 관리해야 한다.
표 4. 신경학적 독성(ICANS 포함)의 관리 지침
| 이상반응 |
이상반응 등급 |
관리 지침 |
| 신경학적 독성1 (ICANS 포함2) |
1등급 |
대증 요법을 투여한다. ICANS인 경우, 현재 진료 지침에 따라 관리한다. |
| 2등급 |
신경학적 독성 증상이 1등급 또는 기저 상태로 개선될 때까지 이 약의 투여를 72시간 이상 보류한다.3 대증 요법을 투여한다. ICANS인 경우, 현재 진료 지침에 따라 관리한다. |
| 3등급 |
신경학적 독성 증상이 1등급 또는 기저 상태로 개선될 때까지 이 약을 72시간 이상 보류한다.3 집중 치료를 포함한 대증 요법을 투여하고 신경학 평가를 고려한다. 만약 ICANS인 경우, 현재 진료 지침에 따라 관리한다. 재발하는 경우 이 약 투여를 영구적으로 중단한다. |
| 4등급 |
이 약을 영구적으로 중단한다. 집중 치료를 포함한 대증 요법을 투여하고 신경학 평가를 고려한다. 만약 ICANS인 경우, 현재 진료 지침에 따라 관리한다. |
| 1. National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events(NCI CTCAE) 버전 4.0 기준 2. ICANS에 대한 2019년 미국 이식 및 세포 치료 학회(American Society for Transplantation and Cellular Therapy, ASTCT) 등급 기준 3. 이 약의 투약 지연 후 재개방법은 용법용량 참조 |
기타 임상적으로 유의한 약물이상반응에 대한 용량 조절
표5. 기타 이상반응의 관리 지침
| 이상반응1 |
이상반응 등급1 |
관리 지침 |
| 감염 |
1-4등급 |
활동성 감염 환자에서 감염이 해결될 때까지 이 약 투여를 보류한다.2 4등급의 경우 이 약을 영구적으로 중단하는 것을 고려한다. |
| 중성구감소증 |
절대 중성구 수 0.5 × 109/L 미만 |
절대 중성구 수가 0.5 × 109/L 이상이 될 때까지 이 약 투여를 보류한다.2 |
| 다른 이상반응 |
3등급 이상 |
1등급 또는 기저 상태까지 해결될 때까지 이 약 투여를 보류한다.2 |
| 1. National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events(NCI CTCAE) 버전 4.0 기준 2. 이 약의 투약 지연 후 재개방법은 용법용량 참조 |
|
| 이상반응 |
1) 안전성 프로파일 요약
이 약의 안전성은 재발성 또는 불응성 B세포 비호지킨 림프종 또는 만성 림프구성 백혈병 환자를 대상으로 한 공개, 다기관, 다중 코호트 연구인 제1/2상 임상시험(GO29781)에서, 권장용량으로 치료 받은 재발성/불응성 비호지킨림프종 환자 218명의 하위집단을 근거로 평가되었으며, 이는 항-CD20 단클론항체 및 알킬화제를 포함하여 이전에 최소 두 번의 전신 치료를 받은 재발성 또는 불응성 소포성 림프종 환자 90명을 포함한다.
가장 흔하게 보고된 이상반응은 218명 중 86명(39%)에서 보고된 사이토카인 방출 증후군이었다. 가장 흔한 중대한 이상반응은 중성구감소증 53명(24.3%)이었다. 약물이상반응으로 인해 환자의 9명(4.1%)은 치료 중단하였고 용량조절/투여 일시 중지는 73명(33.5%)에서 발생하였으며 호중구감소증/호중구 수 감소 25명(11.5%) 및 사이토카인 방출 증후군 17명(7.8%)이었다.
이 약의 사용과 관련하여 임상시험에서 권장용량으로 치료 받은 환자 218명으로부터 확인된 약물이상반응을 표1에 요약하였으며 각각의 약물이상반응에 해당하는 발생 빈도는 CIOMS III 이상반응 빈도 범주에 따라 다음과 같이 표기하였다: 매우 흔함(≥1/10), 흔함(≥1/100. <1/10), 흔하지 않음(≥1/1,000, <1/100), 드묾(≥1/10,000, <1/1,000), 매우 드묾<1/10,000)
표1: 이 약의 권장용량으로 치료 받은 재발성/불응성 비호지킨림프종 환자에서 발생한 약물이상반응
| 이상반응 |
모든 등급 N (%) |
3~4 등급 N (%) |
| 혈액 및 림프계 장애 |
| 중성구감소증1 |
60 (27.5) |
53 (24.3) |
| 빈혈 |
33 (15.1) |
18 (8.3) |
| 혈소판감소증2 |
25 (11.5) |
15 (6.9) |
| 발열성 중성구감소증 |
5 (2.3) |
5 (2.3) |
| 위장관 장애 |
| 설사 |
38 (17.4) |
0 |
| 전신 장애 및 투여 부위 병태 |
| 발열 |
53 (24.3) |
4 (1.8) |
| 오한 |
23 (10.6) |
1 (0.5) |
| 면역계 장애 |
| 사이토카인 방출 증후군3 |
86 (39.4) |
6 (2.8) |
| 혈구 탐식성 림프조직구증 |
1 (0.1) |
1 (0.1) |
| 감염 및 기생충 감염 |
| 상기도 감염 |
21 (9.6) |
3 (1.4) |
| 요로 감염 |
15 (6.9) |
3 (1.4) |
| 폐렴 |
12 (5.5) |
5 (2.3) |
| 검사 |
| 알라닌 아미노 전이 효소 증가 |
23 (10.6) |
10 (4.6) |
| 아스파르트산 아미노 전이 효소 증가 |
15 (6.9) |
7 (3.2) |
| 대사 및 영양 장애 |
| 저인산혈증 |
49 (22.5) |
32 (14.7) |
| 저칼륨혈증 |
34 (15.6) |
4 (1.8) |
| 저마그네슘혈증 |
29 (13.3) |
0 |
| 종양 용해 증후군 |
2 (0.9) |
2 (0.9) |
| 악성 및 상세 불명의 신생물(낭종 및 용종 포함) |
| 종양 발적 |
9 (4.1) |
5 (2.3) |
| 신경계 장애 |
| 두통 |
44 (20.2) |
1 (0.5) |
| 면역 효과 세포 관련 신경 독성 증후군4 |
2 (0.9) |
0 |
| 피부 및 피하 조직 장애 |
| 발진 |
42 (19.3) |
2 (0.9) |
| 소양증 |
31 (14.2) |
0 |
| 피부 건조 |
27 (12.4) |
0 |
| 1. 중성구 감소증은 중성구 감소증 및 중성구 수 감소를 포함한다. 2. 혈소판감소증은 혈소판 감소증 및 혈소판 수 감소를 포함한다. 3. 미국 이식 및 세포치료학회(American Society for Transplant and Cellular Therapy) 4. 미국 이식 및 세포치료 학회에 따른 ICANS의 일관된 의학적 개념으로 신경독성은 혼동 상태, 기면 및 ICANS를 포함한다. |
3) 특정 약물이상반응 설명
(1) 사이토카인 방출 증후군
이 약의 권장용량으로 치료 받은 218명 환자 중 86명(39%)에서 모든 등급의 사이토카인 방출 증후군이 발생하였으며, 이 중 2등급 환자는 31명(14%), 3등급 환자는 5명(2.3%), 4등급 환자는 1명(0.5%)이었다. 재발성 사이토카인 방출 증후군은 24명(11%)에서 발생했다. 4등급 사건이 발생한 한 명의 환자는 백혈병 단계의 소포성 림프종 환자였으며 동시에 종양 용해 증후군을 경험하였다. 치명적인 사이토카인 방출 증후군을 경험한 환자는 없었다.
투여 시점에 따라 1주기 1일차 투여 후 33명(15%), 1주기 8일차 투여 후 10명(5%), 1주기 15일차 투여 후 67명(33%), 2주기 투여 후 9명(5%), 및 3주기 이후 투여에서는 2명(1%)이 발생했다. 최초 발현 시간의 중앙값은 1주기 1일차에서 5시간(범위: 1~73시간), 1주기 8일차에서 28시간(범위: 5~81시간), 1주기 15일차에서 25시간(범위: 0.1~391시간), 및 2주기 1일차에서 46시간(범위: 12~82시간)이었다. 모든 환자에서 해결되었고, 발생지속시간 중앙값은 3일(범위: 1~29일)이었다.
86명의 환자 중, 가장 흔한 징후 및 증상은 발열(84명, 98%), 오한(31명, 36%), 저혈압(30명, 35%), 빈맥(21명, 24%), 저산소증(19명, 22%) 및 두통(14명, 16%)이었다.
3등급 또는 4등급 환자는 토실리주맙, 코르티코스테로이드, 혈압강하제 및/또는 산소 보충을 받았다.
입원이 필요한 환자는 44명(20%)이었으며, 입원 기간의 중앙값은 5일(범위: 0~30일)이었다.
(2) 신경학적 이상반응
이 약의 권장용량으로 치료 받은 218명 환자 중 122명(56.0%)에서 244건의 신경학적 이상반응이 발생하였다. 가장 흔한 증상은 두통(44명, 20.2%), 불면증(23명, 10.6%), 어지러움(21명, 9.6%)이었고 최대 중증도는 1~2등급이었다. 3등급 환자는 11명(5.0%)이었으며 경막하 혈종(2명)이외에는 모두 1명씩 보고되었고 전실신, 뇌병증, 뇌혈관 사고, 근력약화는 이 약과 관련 있는 것으로 평가되었다.
최초 발현 시간의 중앙값은 15일(범위: 1~518일)이었으며, 발생기간 중앙값은 5일(범위: 1~344일)이었다. 대다수 신경학적 이상반응(244건 중 188건(77.0%))은 해결되었다. 신경학적 이상반응 중 ICANS는 이 약의 권장용량으로 치료 받은 218명 환자 중 2명(1%)에서 발생하였으며 모든 사건은 해결되었다.
(3) 중대한 감염
이 약의 권장용량으로 치료 받은 218명 환자 중 37명(17%)에서 모든 등급의 중대한 감염이 발생하였다. 4명(1.8%)의 환자에서 중대한 감염과 동시에 3~4등급 중성구감소증이 발생하였다. 중대한 감염의 최초 발현 시간 중앙값은 50 일(범위: 1~561일)이었고, 기간 중앙값은 12일(범위: 2~174일)이었다. 2명(0.9%)에서 5등급 사건이 발생하였으며, 이는 폐렴 및 패혈증을 포함하였다.
(4) 혈구감소증
이 약의 권장용량으로 치료 받은 218명 환자 중 60명(28%)에서 모든 등급의 중성구감소증(중성구감소증 및 중성구 수 감소 포함)이 발생하였으며, 33명(15.1%)에서 빈혈이 발생하였고, 25명(11.5%)에서 혈소판감소증, 5명(2.3%)에서 발열성 중성구감소증이 발생하였다. 특히 중성구감소증 및 중성구 수 감소의 최초 발현 시간 중앙값은 48일(범위: 1~280일)이었고, 발생기간 중앙값은 8일(범위: 1~314일)이었다. 41명(68%)은 해당 증상을 치료하기 위해 G-CSF를 투여받았다.
(5) 종양 발적
이 약의 권장용량으로 치료 받은 218명 환자 중 9명(4%)에서 종양 발적(흉막 삼출 및 종양 염증 포함)이 발생하였으며, 2등급 환자는 4명(1.8%), 3등급 환자는 5명(2.3%)이었다. 최초 발현 시간의 중앙값은 13일(범위: 5~84일)이었고, 발생기간 중앙값은 10일(범위: 1~77일)이었다.
(6) 종양 용해 증후군(TLS)
이 약의 권장용량으로 치료 받은 218명 환자 중 2명(0.9%)에서 종양 용해 증후군이 사이토카인 방출 증후군과 동시에 발생하였다. 한 명의 환자는 백혈병 단계의 소포성 림프종 환자였으며, 4등급 종양 용해 증후군을 경험하였다. 종양 용해 증후군은 2일차 및 24일차에 발현하였고, 각각 3일 및 6일 이내에 해결되었다.
(7) 혈구 탐식성 림프조직구증(HLH)
이 약의 권장용량으로 치료 받은 218명 환자 중 1명의 환자가 질병 진행 중에 4등급 사건을 경험했으며, 8일째 발병하여 17일째 질병 진행으로 인해 HLH에서 회복하지 못하고 사망했다.
|
전문/일반
