| 용법용량 |
* 절대 임의복용하지 마시고 반드시 의사 또는 약사와 상담하시기 바랍니다.
[처방약어]
미만성 거대 B세포 림프종
• 이전에 치료받은 적이 없는 환자:
이 약은 1.8mg/kg의 용량을 6주기 동안 리툭시맙, 시클로포스파미드, 독소루비신 및 프레드니손/프레드니솔론(R-CHP)과 병용하여 21일 간격으로 정맥 내 투여한다. 이 약과 리툭시맙, 시클로포스파미드 및 독소루비신은 제 1일에 프레드니손/프레드니솔론 투여 후 순서와 무관하게 투여할 수 있다. 프레드니손/프레드니솔론은 각 주기의 제1-5일에 투여한다. 7주기 및 8주기는 리툭시맙 단독요법으로 구성된다.
• 재발성 또는 불응성 환자:
이 약은 1.8 mg/kg의 용량을 6주기 동안 벤다무스틴 및 리툭시맙과 병용하여 21일 간격으로 정맥 내 투여한다. 이 약과 벤다무스틴 및 리툭시맙은 각 주기의 제1일에 순서와 무관하게 투여할 수 있다. 이 약을 리툭시맙과 함께 투여 할 때 벤다무스틴의 권장 용량은 제1일 및 제2일에 90 mg/m2/day이다.
• 이전에 치료받은 적이 없거나 재발성 또는 불응성 환자:
전투여가 이루어지지 않았다면 이 약 투여 전에 항히스타민제 및 해열제를 전투여한다. 이 약의 최초 용량은 90분 동안 정맥 내 투여해야 한다. 최초 용량 투여 도중 및 최초 용량 투여 완료 후 적어도 90분 이상 동안 주입 관련 반응에 대해 환자 모니터링을 해야 한다. 이전 주입 시 내약성이 양호하였다면 이후 이 약은 30분동안 투여할 수 있으며 투여 도중과 투여 완료 후 30분 이상 환자 모니터링을 해야 한다.
계획된 이 약의 투여가 누락된 경우 가능한 한 빨리 투여해야 하며 투여 간격이 21일이 되도록 투여 일정을 조정해야 한다.
용량 조정
환자에게 주입 관련 반응이 발생하는 경우 이 약의 주입 속도를 늦추거나 주입을 중단한다. 환자가 생명을 위협하는 반응을 경험한다면 이 약의 투여를 즉시 영구적으로 중단한다.
이 약의 용량은 이전에 치료받은 적이 없는 DLBCL 환자와 재발성 또는 불응성 DLBCL 환자에서 다르게 조정한다(표 1 및 표 2 참조).
말초신경병증 관리를 위한 용량 조정은 표 1을 참조한다.
표 1. 말초신경병증에 대한 이 약의 용량 조정
| 적응증 |
모든 주기의 제1일 시점의 중증도 |
용량 조정 |
| 이전에 치료받은 적이 없는 DLBCL |
2등급a |
감각 신경 병증: • 이 약의 용량을 1.4 mg/kg로 감량한다. • 2등급이 향후 주기의 제1일 시점에서 지속되거나 재발하는 경우, 이 약의 용량을 1.0 mg/kg로 감량한다. • 이미 1.0 mg/kg이고 향후 주기의 제1일 시점에서 2등급이 발생하는 경우, 이 약의 투여를 중단한다. 운동 신경 병증: • ≤ 1등급으로 호전될 때까지 이 약의 투여를 보류한다. • 이 약의 용량을 1.4 mg/kg로 하여 다음 주기에서 투여를 재시작한다. • 이미 1.4mg/kg이고 향후 주기의 제1일 시점에서 2등급이 발생하는 경우, ≤ 1등급으로 호전될 때까지 이 약의 투여를 보류한다. 이 약의 용량을 1.0 mg/kg로 하여 투여를 재시작한다. • 이미 1.0mg/kg이고 향후 주기의 제1일 시점에서 2등급이 발생하는 경우, 이 약의 투여를 중단한다. 감각 및 운동 신경 병증이 동시에 발생하면, 위의 가장 엄격한 용량 조정 지침을 따른다. |
| 3등급a |
감각 신경 병증: • ≤ 2등급으로 호전될 때까지 이 약의 투여를 보류한다. • 이 약의 용량을 1.4 mg/kg로 감량한다. • 이미 1.4 mg/kg인 경우, 이 약의 용량을 1.0mg/kg로 감량한다. 이미 1.0 mg/kg인 경우, 이 약의 투여를 중단한다. 운동 신경 병증: • ≤ 1등급으로 호전될 때까지 이 약의 투여를 보류한다. • 이 약의 용량을 1.4 mg/kg로 하여 다음 주기에서 투여를 재시작한다. • 이미 1.4 mg/kg이고 2-3등급이 발생하는 경우, ≤ 1등급으로 호전될 때까지 이 약의 투여를 보류한다. 이 약의 용량을 1.0 mg/kg로 하여 투여를 재시작한다. • 이미 1.0 mg/kg이고 2-3등급이 발생하는 경우, 이 약의 투여를 중단한다. 감각 및 운동 신경 병증이 동시에 발생하면, 위의 가장 엄격한 용량 조정 지침을 따른다. |
| 4 등급 |
이 약의 투여를 중단한다. |
| 재발성 또는 불응성 DLBCL |
2~3등급 |
≤ 1등급으로 호전될 때까지 이 약의 투여를 보류한다. 제14일 또는 그 전에 ≤ 1등급으로 회복되는 경우, 이 약의 용량을 1.4 mg/kg으로 영구적으로 감량하여 투여를 재시작한다. 이전에 용량을 1.4 mg/kg으로 감량하였다면 이 약의 투여를 중단한다. 제14일 또는 그 전에 ≤ 1등급으로 회복되지 않는다면 이 약의 투여를 중단한다. |
| 4등급 |
이 약의 투여를 중단한다. |
a R-CHP는 계속 투여할 수 있다.
골수억제 관리를 위한 용량 조정은 표 2를 참조한다.
표 2. 골수억제에 대한 이 약, 화학요법 및 리툭시맙 용량 조정
| 적응증 |
모든 주기의 제 1일 시점의 중증도 |
용량 조정 |
| 이전에 치료받은 적이 없는 DLBCL |
3~4등급 호중구감소증 |
ANC*가 > 1000/μL로 회복될 때까지 모든 투여를 보류한다. 제7일 또는 그 전에 ANC가 > 1000/μL로 회복되면, 추가 용량 감량 없이 모든 투여를 재개한다. 제7일 이후에 ANC가 > 1000/μL로 회복된 경우: 모든 투여를 재개한다; 25-50% 까지 시클로포스파미드 및/또는 독소루비신의 용량 감량을 고려한다. 시클로포스파미드 및/또는 독소루비신의 용량을 이미 25%까지 감량한 경우, 하나 또는 두 제제 모두를 50%로 감량하는 것을 고려한다. |
| 3~4등급 혈소판감소증 |
혈소판이 > 75,000/μL로 회복될 때까지 모든 투여를 보류한다. 제7일 또는 그 전에 혈소판이 75,000/μL로 회복되면 추가 용량 감량 없이 모든 투여를 재개한다. 제7일 이후에 혈소판이 > 75,000/μL로 회복되는 경우: 모든 투여를 재개한다; 25-50% 까지 시클로포스파미드 및/또는 독소루비신의 용량 감량을 고려한다. 시클로포스파미드 및/또는 독소루비신의 용량을 이미 25%까지 감량한 경우, 하나 또는 두 제제 모두를 50%로 감량하는 것을 고려한다. |
| 재발성 또는 불응성 DLBCL |
3~4등급 호중구감소증a |
ANC가 > 1000 μL로 회복될 때까지 모든 투여를 보류한다. 제7일 또는 그 전에 ANC가 > 1000 μL로 회복되면, 추가 용량 감량 없이 모든 투여를 재개한다. 제7일 이후에 ANC가 > 1000 μL로 회복된 경우: 벤다무스틴 용량을 90 mg/m2에서 70 mg/m2로 또는 70 mg/m2에서 50 mg/m2로 감량하고 모든 투여를 재시작한다. 벤다무스틴 용량이 이미 50 mg/m2로 감량된 경우에는 모든 투여를 중단한다. |
| 3~4등급 혈소판감소증a |
혈소판이 > 75,000 μL로 회복될 때까지 모든 투여를 보류한다. 제7일 또는 그 전에 혈소판이 75,000μL로 회복되면 추가 용량 감량 없이 모든 투여를 재개한다. 제7일 이후에 혈소판이 > 75,000μL로 회복되는 경우: 벤다무스틴 용량을 90 mg/m2에서 70 mg/m2로 또는 70 mg/m2에서 50 mg/m2로 감량하고 모든 투여를 재시작한다. 벤다무스틴 용량이 이미 50 mg/m2로 감량된 경우에는 모든 투여를 중단한다. |
a주 원인이 림프종 때문이라면 벤다무스틴 용량을 감량할 필요가 없을 수 있다.
*ANC: 절대 호중구 수
주입 관련 반응에 대한 용량 조정은 표 3를 참조한다.
표 3. 주입관련 반응에 대한 이 약의 용량 조정
| 모든 주기의 제1일 시점의 중증도 |
용량 조정 |
| 1-3등급 |
이 약의 주입을 일시 중단하고 지지요법을 시작한다. 3등급 천명, 기관지 경련 또는 전신성 두드러기가 처음 발생하는 경우 이 약을 영구 중단한다. 2등급 천명 또는 두드러기가 재발한 경우 또는 3등급의 증상이 재발한 경우 이 약을 영구 중단한다. 증상이 완전히 해소된 경우, 일시 중단 하기 전 도달한 주입 속도의 50%로 주입을 재개할 수 있다. 주입 관련 반응이 없다면, 매 30분 마다 시간당 50mg씩 증가시키며 주입 속도를 올릴 수 있다. 다음 주기에서 이 약을 90분에 걸쳐 주입한다. 주입 관련 반응이 발생하지 않는다면 30분에 걸쳐 후속 주입을 투여할 수 있다. 매 주기에 전처치를 투여한다. |
| 4 등급 |
이 약의 주입을 즉시 중단하고 지지요법을 투여한다. 이 약을 영구 중단한다. |
|
| 이상반응 |
1) 안전성 프로파일 요약
이 약의 안전성은 시험 GO39942 (POLARIX)의 435명의 환자 및 시험 GO29365의 151명의 환자에서 평가했다. 이 항에 설명된 약물이상반응은 다음을 기반으로 확인되었다:
• 이 약과 R-CHP(435명) 또는 R-CHOP(438명)을 투여 받은 이전에 치료받은 적이 없는 DLBCL 환자를 대상으로 진행한 주요 임상시험 POLARIX (GO39942)에서, 투여 및 추적관찰 중에 약물이상반응이 확인되었다. 이 약과 R-CHP 병용요법군에서 91.7%의 환자가 6주기 동안 이 약을 투여 받았으며, R-CHOP 병용요법군에서 88.5%의 환자가 6주기 동안 빈크리스틴을 투여 받았다.
이전에 치료받은 적이 없는 DLBCL에서 R-CHP과 병용하여 이 약을 투여받은 환자에서 가장 빈번하게 보고된(≥30%) 약물이상반응(모든 등급)은 말초신경병증, 오심, 호중구감소증 및 설사였다. 중대한 이상 사례는 이 약과 R-CHP 병용 투여 환자의 24.1%에서 보고되었으며 5% 이상의 환자에서 발생한 중대한 이상사례는 다음을 포함한다: 발열성 호중구감소증(10.6%) 및 폐렴(5.3%).
이전에 치료받은 적이 없는 DLBCL에서 R-CHP과 병용하여 이 약을 투여받은 환자 중 1% 이상에서 투여 요법 중단을 야기한 약물이상반응은 폐렴(1.1%)이었다.
• 이전 치료 경험이 있는 미만성 거대 B세포 림프종 환자(151명)를 대상으로 진행한 주요 임상시험 G029365 에서, 투여 및 추적관찰 중에 약물이상반응이 확인되었다. 임상시험에는 도입기 환자(6명), 벤다무스틴 및 리툭시맙과 병용하여 이 약을 투여받은 무작위 배정 환자(39명), 확장 코호트 환자(106명), 벤다무스틴 및 리툭시맙만을 투여받은 무작위 배정 환자(39명)가 포함되었다. 이 약 투여군 환자는 중앙값 5주기 동안 투여를 받았으며 대조군에 무작위 배정된 환자는 중앙값 3주기 동안 투여를 받았다.
이전에 치료받은 적이 있는 DLBCL에서 벤다무스틴 및 리툭시맙과 병용하여 이 약을 투여받은 환자에서 가장 빈번하게 보고된(≥30%) 약물이상반응(모든 등급)은 빈혈, 혈소판감소증, 호중구감소증, 설사, 오심 및 말초신경병증이었다. 중대한 이상사례는 이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙 병용 투여 환자의 55.6%에서 보고되었으며 5% 이상의 환자에서 발생한 중대한 이상사례는 다음을 포함한다: 발열성 호중구감소증(9.3%), 발열(7.9%), 폐렴(6.6%), 패혈증 (6.6%).
5% 초과 환자에서 투여 요법 중단을 야기한 약물이상반응은 혈소판감소증(6.0%)이었다.
2) 임상시험의 약물이상반응에 대한 요약 표
이 약으로 치료받은 586명의 환자에 대한 약물이상반응은 표 4에 기재되어 있다. 약물이상반응은 MedDRA 기관계 분류에 따라 나열되고 다음의 규칙에 따라 빈도를 결정하였다: 매우 흔하게 (≥1/10), 흔하게 (≥1/100에서 <1/10), 흔하지 않게 (≥1/1,000에서 <1/100), 드물게 (≥1/10,000에서 <1/1,000), 및 매우 드물게 (<1/10,000). 각각의 빈도 그룹 내에서, 약물이상반응은 중증도가 감소하는 순으로 나타낸다.
표 4. 임상시험에서 이 약을 투여한 후 발생한 약물이상반응 요약
| 빈도 |
약물이상반응 |
| 감염 및 감염증 |
| 매우 흔하게 |
폐렴a, 상기도 감염 |
| 흔하게 |
패혈증a, 헤르페스 바이러스 감염a, 거대세포 바이러스 감염, 요로감염c |
| 혈액 및 림프계 장애 |
| 매우 흔하게 |
발열성 호중구감소증, 호중구감소증, 혈소판감소증, 빈혈, 백혈구감소증 |
| 흔하게 |
림프구감소증, 범혈구감소증 |
| 대사 및 영양 장애 |
| 매우 흔하게 |
저칼륨혈증, 식욕 부진 |
| 흔하게 |
저칼슘혈증, 저알부민혈증 |
| 신경계 장애 |
| 매우 흔하게 |
말초신경병증 |
| 흔하게 |
어지러움 |
| 눈 장애 |
| 흔하지 않게 |
시야 흐림b |
| 호흡기, 흉곽 및 종격 장애 |
| 매우 흔하게 |
기침 |
| 흔하게 |
폐염증, 호흡곤란c |
| 위장 장애 |
| 매우 흔하게 |
설사, 오심, 변비, 구토, 점막염c, 복통 |
| 피부 및 피하 조직 장애 |
| 매우 흔하게 |
탈모c |
| 흔하게 |
소양증, 피부 감염c, 발진c, 건성 피부c |
| 근골격계 장애 |
| 흔하게 |
관절통, 근육통c |
| 전신 장애 및 투여 부위 상태 |
| 매우 흔하게 |
발열, 피로, 무력증 |
| 흔하게 |
말초 부종c, 오한 |
| 검사 |
| 매우 흔하게 |
체중 감소 |
| 흔하게 |
아미노 전이 효소 상승, 지질 분해 효소 증가b, 저인산혈증 |
| 상해, 중독 및 절차상 합병증 |
| 매우 흔하게 |
주입 관련 반응 |
a치명적인 결과와 관련된 약물이상반응
b재발성 또는 불응성 DLBCL에서만 관찰된 약물이상반응
c이전에 치료받은 적이 없는 DLBCL에서만 관찰된 약물이상반응
나열된 약물이상반응은 각주로 표시한 경우를 제외하고 이전에 치료받은 적이 없는 DLBCL과 재발성 또는 불응성 DLBCL 모두에서 관찰되었다.
드물게 및 매우 드물게 발생한 약물이상반응: 없음
3) 특정 약물이상반응에 대한 기술
① 골수억제
이 약과 R-CHP 병용요법 환자의 0.5%가 호중구감소증으로 인해 치료를 중단한 반면 R-CHOP 병용요법군에서 치료를 중단한 환자는 없었다. 이 약과 R-CHP 병용요법 환자의 0.2%가 혈소판감소증으로 인해 치료를 중단하였고 R-CHOP 병용요법군에서 치료를 중단한 환자는 없었다. 두 군에서 빈혈로 인해 치료를 중단한 환자는 없었다.
이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법 환자의 4.0%가 호중구감소증으로 인해 이 약을 중단한 반면 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군에서는 환자의 2.6%가 호중구감소증으로 인해 요법을 중단하였다. 이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군 환자의 7.9% 및 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군 환자의 5.1%가 혈소판감소증으로 치료를 중단하였다. 두 군에서 빈혈로 인해 치료를 중단한 환자는 없었다.
② 말초신경병증 (PN)
이 약과 R-CHP 병용요법 환자에서 1, 2등급 및 3등급의 PN 사례가 각각 39.1%, 12.2% 및 1.6%로 보고되었다. R-CHOP 병용요법 환자에서는 1, 2등급 및 3등급의 PN 사례가 각각 37.2%, 15.5% 및 1.1%로 보고되었다. 이 약과 R-CHP 병용요법군 및 R-CHOP 병용요법군에서 보고된 4-5 등급 PN은 없었다. 이 약과 R-CHP 병용요법군에서 0.7%의 환자가 PN으로 인해 치료를 중단한 반면 R-CHOP 병용요법군에서는 2.3%가 PN으로 인해 치료를 중단하였다. 이 약과 R-CHP 병용요법군에서 4.6%의 환자가 PN으로 인해 투여 용량을 감량한 반면, R-CHOP 병용요법군에서는 8.2%였다. 이 약과 R-CHP 병용요법군에서 PN이 최초 발생할 때까지의 기간 중앙값은 2.27개월인 반면, R-CHOP 병용요법군에서는 1.87개월이었다. PN 환자의 57.8%에서 임상 마감일 기준으로 이상사례 해결을 보고한 반면, R-CHOP 병용요법군에서는 66.9%가 보고되었다. 말초신경병증 해결까지의 시간 중앙값은 이 약과 R-CHP 병용요법군에서 4.04개월인 반면, R-CHOP 병용요법군에서는 4.6개월이었다.
이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙을 병용한 환자에서 1등급 및 2등급 PN 사례가 각각 15.9% 및 12.6% 보고되었다. 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군에서는 1등급 및 2등급 PN 사례가 각각 2.6% 및 5.1% 환자에서 보고되었다. 이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군에서 1건의 3등급 PN 사례가 보고되었고, 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군에서 보고된 3등급 PN은 없었다. 이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군 또는 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군에서 보고된 4~5등급 PN 사례는 없었다. 2.6%의 환자가 PN으로 인해 이 약 투여를 중단하였고, 2.0%의 환자가 PN으로 인해 투여 용량을 감량하였다. 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군에서 PN으로 인해 요법을 중단하거나 용량을 감량한 환자는 없었다. 이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군에서 PN의 최초 발생 기간 중앙값은 1.6개월이었고, PN 보고 환자의 39.1% 에서 이상사례 해결이 보고되었다.
③ 감염
폐렴 및 기타 유형의 감염을 포함한 감염 사례는 이 약과 R-CHP 병용요법 환자의 49.7% 및 R-CHOP 병용요법 환자의 42.7%에서 보고되었다. 3-4등급 감염이 이 약과 R-CHP 병용요법 환자의 14.0%에서 발생하였고, R-CHOP 병용요법 환자의 11.2%에서 발생하였다. 이 약과 R-CHP 병용요법 환자에서 중대한 감염이 14.0%, 치명적 감염이 1.1%로 보고되었다. R-CHOP 병용요법 환자에서 중대한 감염이 10.3%, 치명적 감염이 1.4%로 보고되었다. 이 약과 R-CHP 병용요법군에서 7명(1.6%)의 환자가 감염으로 치료를 중단하였고, R-CHOP 병용요법군에서는 10명(2.3%)이었다.
폐렴 및 기타 유형의 감염을 포함한 감염 사례는 이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙을 병용한 환자의 48.3% 및 벤다무스틴, 리툭시맙을 병용한 환자의 51.3%에서 보고되었다. 이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙을 병용한 환자에서 중대한 감염이 환자의 27.2%에서 보고되었고, 치명적 감염이 환자의 6.6%에서 보고되었다. 벤다무스틴, 리툭시맙을 병용한 환자에서는 중대한 감염이 30.8%, 치명적 감염이 10.3%로 보고되었다. 이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군에서 4명의 환자(2.6%)가, 벤다무스틴, 리툭시맙 병용요법군에서는 2명의 환자(5.1%)가 감염으로 인해 치료를 중단하였다.
④ 진행성 다초점 백질뇌병증(PML)
이 약과 R-CHP 병용요법군과 R-CHOP 병용요법군에서 PML 사례가 보고되지 않았다.
치명적인 PML 1례가 이 약과 벤다무스틴 및 오비누투주맙을 병용 투여받은 환자에서 발생하였다. 이 환자는 항-CD20 항체를 포함한 세 차수의 이전 치료를 받았었다(1.경고 참조).
⑤ 간독성
간독성은 이 약과 R-CHP 병용요법 환자의 10.6% 및 R-CHOP 병용요법 환자의 7.3%에서 보고되었다. 이 약과 R-CHP 병용요법군에서, 대부분의 사례는 1-2등급(8.7%)이었고; 환자의 1.8%에서 3등급이 보고되었다. 4등급 또는 5등급은 없었다. 중대한 간독성 사례의 환자는 1명(0.2%)이었고 가역적이었다.
다른 시험에서 중대한 간독성 사례 2건(간세포 손상 및 간지방증)이 보고되었으며 가역적이었다(1.경고 참조).
⑥ 위장관 독성
위장관 독성 사례는 이 약과 R-CHP 병용요법 환자의 76.1%에서 보고된 반면, R-CHOP 병용요법군의 71.9%에서 보고되었다. 대부분의 사례는 1-2등급이었고, 3등급 이상은 이 약과 R-CHP 병용요법 환자의 9.7% 및 R-CHOP을 병용한 환자의 8.2%에서 보고되었다. 가장 흔한 위장관 독성 사례는 오심 및 설사였다.
위장관 독성 사례는 이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙을 병용한 환자의 72.8% 및 벤다무스틴, 리툭시맙을 병용한 환자의 66.7%에서 보고되었다. 대부분의 사례는 1~2등급이었으며, 3~4등급은 이 약과 벤다무스틴, 리툭시맙을 병용한 환자의 16.5% 및 벤다무스틴, 리툭시맙을 병용한 환자의 12.9%에서 보고되었다. 가장 흔한 위장관 독성 사례는 설사 및 오심이었다.
4) 면역원성
모든 치료 단백질과 같이 이 약을 투여 받은 환자는 면역 반응에 대한 잠재성이 있다. 시험 GO39442(POLARIX) 및 GO29365에서 각각 환자의 1.4%(6/427) 및 5.2%(12/233)가 이 약에 대한 항체에 양성 검사 결과를 보였고, 그 중 중화 항체에 대해 양성은 없었다. 항-약물 항체 양성 환자 수가 제한적이기 때문에 면역원성이 유효성 또는 안전성에 미치는 잠재적 영향에 대해서는 결론을 내릴 수 없다.
면역원성 분석 결과는 분석 민감성 및 특이성, 분석 방법, 검체 처리, 검체 수집 시점, 병용 약물 및 기저 질병 등의 몇몇 요인에 크게 의존적이다. 이러한 이유로, 다른 품목과 이 약의 항체 발생빈도의 비교는 잘못 판단될 소지가 있다.
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전문/일반
