1등급: 원칙적 사용금기 / 2등급: 명확한 임상적 근거 또는 사유가 있는 경우 부득이하게 사용 / M등급: 임상적상황에 따라 1등급 또는 2등급으로 분류되는 성분
성분명
성분코드
금기등급
고시번호
고시일자
비고
anagrelide hydrochloride (as anagrelide)
348102ACH
2
20190041
20190522
임신한 여성에게 투여시 태아에게 해를 끼칠 수 있음. 암컷 랫트로 실시한 수태능 및 생식·발생독성시험에서 경구로 60mg/kg/day (360mg/m2/day, 체표면적에 근거한 최대 사람용량의 49배) 또는 그 이상 투여하였을 때 착상을 억제하였으며, 배/태자의 생존에 유해한 영향을 미쳤음. 출생 전·후 발생독성시험에서는 같은 용량 투여 시, 분만을 지연시키거나 억제하였고, 분만하지 않은 임신한 모체와 발달된 태자가 사망하였으며, 분만된 새끼의 사망률
성인에게 시작 용량은 0.5mg을 1일 4회 또는 1.0mg을 1일 2회 면밀히 관찰하면서 투여하고 최소 1주일 동안 유지한다.
소아의 시작 용량은 1일 0.5mg에서 0.5mg 1일 4회의 범위로 하며, 제한적인 데이터를 근거로 할 때 소아의 초회량은 1일 0.5mg이 권장된다.
성인 및 소아 모두 혈소판수를 감소시켜 60만/μL이하로 유지하는데 필요한 최저유효량을 투여량으로 하되, 혈소판수는 가능한 한 정상범위 내로 유지되게 한다. 투여량을 증가시킬 경우, 증량해야 할 양은 0.5mg/일 이하로 하고 이렇게 증량한 투여량은 1주일 내에 추가 증량을 해서는 안된다. 유지용량은 성인 및 소아환자에서 다르지 않다. 단회투여로서 2.5mg을 초과해서는 안되며 1일 복용량으로서 10mg을 초과해서는 안 된다.
이 약의 효과를 관찰하고 혈소판감소증의 발현을 방지하기 위해서 투여 첫주 동안은 2일마다, 유지량에 도달한 후에는 최소 주 1회 혈소판수를 관찰한다.
일반적으로 적정용량에서 7～14일이내 혈소판수가 감소하기 시작한다. 혈소판수가 60만/μL이하로 되는 것을 완전히 반응한 것으로 볼 때 그 때까지 걸리는 시간은 4～12주이다. 대다수의 환자는 1일 1.5～3.0mg 투여시 적절한 반응을 나타낼 것이다. 심질환, 신부전, 간기능장애의 기왕력이 있거나, 그 질환이 의심되는 환자는 신중히 관찰한다.
1) 이 약을 중증 간장애가 있는 환자에게 투여해서는 안된다. 중증 간장애가 있는 환자에서의 이 약의 사용에 대한 연구는 수행되지 않았으며, 중등도의 간장애가 있는 환자에서 이 약의 노출량(AUC)은 8배 증가된다.
2) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption)등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.
신중투여
1) 심혈관계 : 심근장애, 심장비대, 울혈성심부전 및 심부정맥 사례를 포함하는 심각한 심혈관계 이상반응이 보고된 바 있다(3. 이상반응 항 참조). 아나그렐리드는 고리형AMP PDE (phosphodiesterase) III 억제제이다. 이 약은 수축력 촉진 효과 및 심장 박동수 증가 효과가 있으므로, 심장질환이 있거나 심장질환이 의심되는 환자에 있어서는 주의하여 사용한다. 그뿐 아니라, 심장질환이 의심되지 않으며 치료전 심혈관계 검사에서 정상을 나타낸 환자들에게서도 심각한 심혈관계 이상반응이 나타났다. 그러므로 이 약은 치료의 유익성이 위험성보다 높을 경우에만 주의하여 사용한다. 이 약은 고리형 AMP 인산디에스테르가수분해효소 III의 억제제이며 이 약의 투여에 의해 수축력 촉진 효과와 이상반응이 나타날 수 있으므로 모든 환자에게서 투여전 심장초음파, 심전도와 같은 추가 검사를 포함한 심혈관계 검사의 선행이 권장되며 투여중에도 심혈관계효과에 대한 세심한 관찰이 필요하며 필요에 따라 추가 검사가 수행되어야 한다. 치료용량에서도 혈관확장, 빈맥, 심계항진 또는 울혈성 심부전 등과 같은 심혈관계 증상을 일으킬 수 있다.
아나그렐리드는 건강한 지원자에서 심박수를 증가시켜 결과적으로 심전도상의 QTc간격의 겉보기 증가를 일으키는 것이 관찰되었다. 이 효과의 임상적 영향은 알려지지 않았다(12.기타 1)심박수와 QTc간격에 미치는 영향 참조)
아나그렐리드를 선천적적 QT연장증후군, 후천적인 QTc연장의 기왕력, QTc간격을 연장시킬수 있는 약물, 저칼륨혈증과 같은 QT간격 연장의 알려진 위험요소를 가진 환자들에게 아나그렐리드를 사용할 때에는 주의가 필요하다.
아나그렐리드 또는 그 활성대사산물인 3-hydroxy-anagrelide의 최대혈장농도(Cmax)가 더 높게 나타날 수 있는 환자군에서, 예를 들어 간장애 또는 CYP1A2 저해제와의 병용시에는 주의가 필요하다 (5.상호작용 참조)
2) 간 : 간 대사는 이 약 클리어런스의 주요 경로이다. 중등도의 간장애가 있는 환자에서 이 약의 노출량(AUC)은 8배 증가된다. 간의 기능부전(빌리루빈, AST 등 간기능검사수치가 정상치보다 1.5배 높은 경우) 등 경증 및 중등도의 간기능 장애가 있는 환자에 있어서는 이 약의 투여 시작 전에 치료의 유익성과 위험성을 평가하여야 한다. 중등도의 간장애가 있는 환자에 있어서는 용량 감소가 필요하며, 심혈관계 증상에 대해 주의 깊게 관찰하여야 한다. 중증 간장애가 있는 환자에서의 이 약의 사용에 대한 연구는 수행되지 않았다.
3) 간질성 폐질환 : 간질성폐질환(알러지성 폐포염, 호산구성폐렴 및 간질성 폐렴을 포함함)이 아나그렐리드의 사용과 관련이 있다는 시판 후 조사 결과가 보고되었다. 대부분의 경우는 폐침윤을 동반하는 진행성 호흡곤란을 나타내었다. 증상을 나타내는 시점은 아나그렐리드의 치료를 개시한 후 1주에서 수년에 이르기까지 다양하였다. 대부분의 경우는 아나그렐리드를 중단하고 나서 증상이 개선되었다.
4) 폐고혈압 : 아나그렐리드로 치료 받은 환자에서 폐고혈압이 보고되었다. 환자는 아나그렐리드 치료 시작 전과 치료 동안 기저 심폐질환의 증상 및 징후가 평가 되어야 한다.
이상반응
이 약의 안전성은 4건의 공개 라벨 임상시험에서 평가되었다. 3건의 임상시험에서 942명의 환자 (평균 투여 용량은 약 2 mg/day)가 이 약을 투여 받았고 안전성이 평가되었다. 이 임상시험에서 22명의 환자가 이 약을 4년까지 투여 받았다.
이 후 시험에서 3660명의 환자(평균 투여 용량은 약 2 mg/day)가 이 약을 투여 받았고 안전성이 평가되었다. 이 시험에서 34명의 환자가 이 약을 5년까지 투여 받았다.
이 약과 관련하여 가장 흔하게 보고된 약물이상반응은 두통 약 14%, 심계항진 약 9%, 체액저류 약 6%, 구역 약 6%, 그리고 설사 5%였다. 이와 같은 약물이상반응은 이약(PDE III 억제)의 약물학적 특성에서 기인한 것이다. 점진적 용량 조절은 약물이상반응의 영향을 약화시키는데 도움을 줄 수 있다.
임상시험, 시판 후 안전성 시험 및 자발 보고로부터 보고된 약물이상반응들이 아래 표에 제시되어 있다.
기관계 분류에 따라 약물이상반응을 다음의 발생빈도로 나열하였다 : 매우 흔하게 (≥ 1/10); 흔하게 (≥ 1/100 to < 1/10); 흔하지 않게 (≥ 1/1,000 to < 1/100); 드물게 (≥ 1/10,000 to < 1/1,000); 매우 드물게 (< 1/10,000), 알려지지 않음 (이용가능한 자료로 평가될 수 없음). 각 발생빈도별 그룹 내에서, 약물이상반응은 중대성이 감소하는 순으로 나열하였다.
MedDRA 기관계 분류
약물이상반응 빈도
매우 흔하게
흔하게
흔하지 않게
드물게
알려지지 않음
혈액 및 림프계 장애
빈혈
범혈구감소증
혈소판감소증
출혈
반상출혈
대사 및 영양 장애
체액저류
부종
체중감소
체중증가
신경계 장애
두통
어지러움
우울증
건망증
혼란
불면증
감각이상
감각저하
신경쇠약
구강건조
편두통
말더듬
졸음
이상조정(Abnormal coordination)
뇌경색
안질환
복시
시력이상
귀 및 미로 장애
귀울림
심장 장애
빈맥
심계항진
심실성빈맥
울혈성심부전
심방세동
상심실성빈맥
부정맥
고혈압
실신
심근경색
심근병증
심장비대
심장막삼출
협심증
체위저혈압
혈관확장
프린츠메탈 협심증
Torsade de pointes
호흡기, 흉부 및 종격장애
폐고혈압
폐렴
가슴막삼출
호흡곤란
코피
폐침윤
폐렴(pneumonitis) 및 알레르기성 폐포염을 포함한 간질성폐질병
위장관 장애
설사
구토
복통
오심
위창자내공기참
위장출혈
췌장염
식욕부진
소화불량
변비
위장질환
대장염
위염
잇몸출혈
간담도 장애
간효소증가
간염
피부 및 피하조직 장애
발진
탈모증
가려움증
피부변색
건성피부
근골격계 및 결합조직 장애
관절통
근육통
요통
신장 및 비뇨기 장애
발기부전
신부전
야간뇨
세뇨관간질신염
전신장애 및 투여부위 상태
피로
가슴통증
열
오한
권태
쇠약
독감유사증상통증
무력증
조사
혈액크레아틴증가
국내 시판후조사 결과
국내에서 재심사를 위하여 6년 동안 684명의 환자를 대상으로 실시한 시판후조사 결과 유해사례 발현율은 인과관계와 상관없이 18.0%(123명/684명, 192건)로 보고되었다.
이 약과 인과관계를 배제할 수 없는 유해사례인 약물유해반응 발현율은 11.8%(81명/684명, 119건)이었으며, 두통 4.7%(32명/684명, 35건), 심계항진 1.9%(13명/684명, 13건), 어지러움 0.9%(6명/684명, 6건), 설사, 부종 각각 0.7%(5명/684명, 5건), 식욕부진, ALT 증가 각각 0.6%(4명/684명, 4건), 위장장애, AST 증가, 호흡곤란, 빈혈, 말초부종 각각 0.4%(3명/684명, 3건), 가려움증 0.3%(2명/684명, 3건), 출혈, 혈소판감소증, 권태감, 통증 각각 0.3%(2명/684명, 2건), 코피 0.1%(1명/684명, 2건), 발진, 관절통, 근육통, 감각이상, 신경병증, 구토, 소화불량, 복통, 항문출혈, ALP 증가, 급성신부전, 고혈압, 혈구감소증, 반상출혈, 피로, 전신쇠약, 가슴불편함, 오른쪽 귀 통증, 시각장애 각각 0.1%(1명/684명, 1건)로 조사되었다.
국내 시판 후 조사기간 동안 발생한 중대한 유해사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 0.7%(5명/684명, 11건)이었으며, 호흡곤란 0.3%(2명/684명, 2건), 요로감염증상, 가슴불편함, 두통, 오심, 우상복부통, 구토, 가슴통증, 혈전증, 출혈 각각 0.1%(1명/684명, 1건)이었다. 이 중 이 약과 인과관계를 배제할 수 없는 유해사례인 약물유해반응은 출혈이었다.
국내 시판 후 조사기간 동안 발생한 예상하지 못한 유해사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 1.8%(12명/684명, 15건)이었으며, 가슴불편함 0.6%(4명/684명, 4건), 전신쇠약 0.4%(3명/684명, 3건), 코피 0.1%(1명/684명, 2건), 요로감염증상, ALP 증가, 오른쪽 귀 통증, 항문출혈, 혈구감소증, 손톱변화 각각 0.1%(1명/684명, 1건)이었다. 이 중 이 약과 인과관계를 배제할 수 없는 유해사례인 약물유해반응은 코피 0.1%(1명/684명, 2건), 항문 출혈, ALP 증가, 전신쇠약, 가슴불편함, 혈구감소증 각각 0.1%(1명/684명, 1건)로 보고되었다.
이 약과 다른 약물사이의 발생할 수 있는 상호작용에 대한 약물동태학(PK) 및/또는 약력학(PD) 연구가 제한적으로 수행되었다.
1) 다른 PDE3 억제제: 이 약은 cyclic AMP PDE Ⅲ 억제제로서, 심근수축력 강화제(밀리논, 에녹시몬, 암리논, 올프리논) 및 실로스타졸과 같은 유사한 성질이 있는 약물의 작용을 증가시킨다.
2) 아세틸살리실산 (아스피린) 및 출혈 위험을 증가시킬 수 있는 약물: 치료 용량에서, 이 약은 다른 혈소판 응집 억제제의 효과를 증가시킬수 있다.
① 아세틸살리실산 : 본태성혈소판 증가증 환자에 대한 진행중인 관찰연구 분석 결과에서, 주요한 출혈성 증상의 발생률이 다른 종양치료를 받은 환자에서 보다 이 약으로 치료받은 환자에서 더 높았다. 주요한 출혈성 사례의 대부분은 항-응집치료제(주로 아스피린)도 또한 함께 투여받는 환자에서 발생하였다. 그러므로 특히 출혈 가능성이 높은 환자에서는 치료 시작 전에 이 약과 아스피린의 병용 사용시의 위험성이 평가되어야 한다. 건강한 사람에 대한 2개의 임상 상호작용 연구에서 단회투여의 이 약 1mg과 아스피린 900mg의 병용 또는 이 약 1일 1회 1mg과 아스피린 75mg 반복 투여시 아스피린 단독 투여보다 더 큰 ex vivo 항혈소판 응집효과를 보였다. 병용 투여된 이 약 1mg과 아스피린 900mg 단회투여는 출혈시간(BT), 프로트롬빈시간(PT) 또는 활성화부분트롬보플라스틴시간(aPTT)에 영향이 없었다.
② 와파린 : 사람에 대한 in vivo 상호작용 연구에서 와파린은 이 약의 약물동태학(PK)적 특성에 영향을 미치지 않으며, 이 약 또한 와파린의 약물동태학(PK)적 특성에 영향을 미치지 않는다는 것이 증명되었다.
3) CYP1A2에 의해 대사되는 약물: 이 약은 CYP1A2에 대해 일부 제한된 억제작용을 나타내며, 이는 이러한 클리어런스 기전을 공유하는 다른 병용 약물(예 : 테오필린)과 병용투여시 상호작용에 대한 이론적인 가능성을 보여준다.
4) 디곡신 : 사람에 대한 in vivo 상호작용 연구에서 디곡신은 이 약의 약물동태학(PK)적 특성에 영향을 미치지 않으며, 이 약 또한 디곡신의 약물동태학(PK)적 특성에 영향을 미치지 않는다는 것이 증명되었다.
5) CYP1A2 억제제: 이 약과 이 약의 활성 대사체는 주로 CYP1A2에 의해 대사된다. CYP1A2는 플루복사민 및 시프로플록사신 등과 같은 몇몇 약물에 의해 억제된다고 알려져 있으며, 이러한 약물들은 이론적으로 이 약의 클리어런스를 감소시킬 수 있으며, 결과적으로 혈중 농도를 증가시킬 수 있다.
6) CYP1A2 유도제: CYP1A2 유도제는 이 약에의 노출을 감소시킬수 있다. CYP1A2 유도제(예: 오메프라졸)를 함께 복용하는 환자는 이 약에의 노출 감소를 보상하기 위해 투여량을 적정(titration)하여야 할 필요가 있을 수 있다.
CYP1A2 유도제인 오메프라졸이 이 약의 약물동태학(PK)에 미치는 영향을 확인하기 위한 연구가 수행되었다. 20명의 건강한 성인을 대상으로 오메프라졸 1일 1회 40mg을 반복 투약한 결과, 오메프라졸의 혈중농도 하에서 이 약의 AUC0-∞, AUC0-t 및 Cmax가 각각 27%, 26% 및 36% 감소하였으며, 이 약의 활성대사산물인 3-hydroxy-anagrelide는 각각 13%, 14% 및 18% 감소하였다.
7) 임상시험에서 통상적으로 이 약과 병용 투여된 약물인 아세트아미노펜, 푸로세미드, 철, 라니티딘, 하이드록시우레아, 알로푸리놀과의 약물상호작용 연구는 수행되지 않았다.
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