중증의 산후 출혈 관리 시, 여러 분야에 걸친 적절한 전문가의 자문을 구해야 한다. 여기에는 산과 전문의 외에, 마취과 전문의, 중환자 치료 전문가 및/또는 혈액학 전문의가 포함된다. 개별 환자의 요건에 따라 표준 치료 관행을 실시해야 한다. 이 약의 치료 유익성을 최적화하기 위해서 적절한 피브리노겐 농도 및 혈소판 수를 유지하는 것이 권장된다.
용법
용제와 혼합하여 액상화한 제품을 정맥 내 일시 주사로 2-5분 동안 주사한다. 수액제제 등과 혼합하거나 점적주사를 해서는 안 된다.
용량
- 혈액응고인자(FVIII 또는 FIX)에 대한 항체를 가진 혈우병
용량
이 약은 가능한 한 출혈초기에 투여해야 한다. 권장 초회 투여량은 정맥 내 일시 주사로 체중 kg당 90㎍이다. 이후 초회 투여용량을 반복해서 주사할 수 있다. 치료 기간과 주사간격은 출혈의 정도와 침습적 시술 또는 수술의 정도에 따라 조절할 수 있다.
소아 용량
현재의 임상 경험에 의하면 소아와 성인 간의 일반적인 용량 차이가 필요하지 않지만, 소아의 청소율이 성인의 청소율보다 빠르다. 그러므로, 소아 환자에서 성인 환자와 유사한 수준의 혈장 농도에 도달하기 위해서는 더 높은 용량이 필요할 수 있다.
투여간격
초기에는 2-3시간 간격으로 주사한다. 지속적인 치료가 필요한 경우, 효과적인 지혈이 이루어지면 치료가 필요하다고 판단되는 한 투여간격을 매 4, 6, 8 또는 12시간 간격으로 연속적으로 늘릴 수 있다.
경증-중등증의 출혈 시(가정 내 자가 주사 포함)
경증-중등증의 출혈 시 치료에는 신속한 시술이 효과적이었다. 두가지 용량을 사용한 치료법이 권장된다. 가정 내 자가 주사를 통한 치료는 24시간을 초과해서는 안 된다.
1) 체중 kg당 90㎍을 1회에서 3회, 3시간 간격으로 주사한다. 만약 추가적인 치료가 요구된다면, 체중 kg당 90㎍의 용량을 1회 추가로 주사할 수 있다.
2) 체중 kg당 270㎍을 1회 주사한다.
중증의 출혈
초회 투여량은 체중 kg당 90㎍이 권장되고 병원으로 환자를 이송하는 중에 투여할 수 있다. 이후 주사용량은 출혈의 종류와 심각성에 따라 달라질 수 있다. 초기의 투여 빈도는 환자의 상태가 호전될 때까지 매 2시간마다 투여한다. 지속적인 치료가 필요한 경우, 투여간격은 1-2일간 3시간으로 증가될 수 있다. 이후, 치료가 필요하다고 판단되는 한 투여간격을 매 4, 6, 8 또는 12시간 간격으로 연속적으로 늘릴 수 있다. 중증의 출혈은 2-3주 동안 치료될 수 있으나 필요하다면 치료기간을 더 연장할 수 있다.
침습적 시술/수술
시술직전 체중 kg당 90㎍을 초회 투여량으로 하여 즉시 주사한다. 최초투여 2시간 후 재 투여하고 환자상태와 시술법에 따라 24-48시간동안 2-3시간 간격으로 반복한다. 대수술(major surgery)을 받는 경우 2-4시간 간격으로 6-7일 동안 주사한다. 이후 2주 동안은 6-8시간으로 투여간격으로 증가할 수 있다. 중요 수술을 하는 환자의 경우 수술 완쾌 시까지 2-3주 동안 투약할 수 있다.
- 제7인자 결핍증(Factor VII deficiency)
용량 및 투여간격
출혈의 치료 및 외과적 수술 또는 침습적 시술을 받는 환자의 출혈 예방을 위하여 4-6시간 간격으로 체중 1kg당 15-30㎍이 권장된다. 주사 용량과 빈도는 개별 환자에 따라 달라져야 한다.
- 글란즈만 혈소판무력증 (Glanzmann's thrombasthenia)
용량 및 투여간격
출혈의 치료 및 외과적 수술 또는 침습적 시술을 받는 환자의 출혈 예방을 위하여 2시간(1.5-2.5시간) 간격으로 체중 1kg당 90㎍(80-120㎍)의 용량이 권장된다. 효과적인 지혈을 보장하기 위해 적어도 3회의 주사를 해야 한다. 권장 투여법은 정맥 내 일시 주사이고 점적주사는 지혈 효과가 적었다. 불응성 환자가 아니면 글란즈만 혈소판무력증의 1차 치료법은 혈소판 투여이다.
- 중증의 산후 출혈
용량 및 투여간격
출혈 치료에 대하여 권장하는 용량 범위는 체중 1kg 당 60-90µg을 정맥 내 일시 주사로 투여하는 것이다. 10분째에 최고 응고 활성이 나타날 것으로 예상할 수 있다. 1회를 초과하는 투여에 대한 유효성 및 안전성은 확립되어 있지 않으나, 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우 30분의 간격을 두고 2회차 투여를 시행할 수 있다.
모니터링
이 약의 치료에 대해 모니터링 해야 할 특별한 실험실적 수치는 없다. 출혈상태의 심각도와 이 약의 투여에 따른 임상적 반응은 용량설정 시 반드시 고려되어야 한다. 이 약의 주사 후 PT(prothrombin time)와 aPTT(activated partial thrombin time)가 짧아졌으나 PT 및 aPTT와 임상적 효과의 연관성은 없다고 판단된다.
1) 조직인자가 정상보다 과발현하는 병리조건에서, 이 약물 처치와 관련한 혈전성 사건의 발생 또는 파종 혈관 내 응고 유발 위험이 있을 수 있다.
이와 같은 상황은 진행성 죽상 경화성 질환, 압착손상, 패혈증, 파종 혈관 내 응고 등이 있는 환자를 포함할 수 있다. 혈전 색전성 합병증의 위험성 때문에 이 약을 관상동맥 심질환의 이력이 있는 환자, 간질환 환자, 수술 후 환자, 임신 또는 출산 전후 여성, 신생아, 혈전 색전증 사건 또는 파종 혈관 내 응고의 위험성이 있는 환자에게 투여할 때는 주의를 기울여야 한다. 이 경우 치료의 유익성이 이러한 합병증의 위험을 상회하여야 한다.
이상반응
가장 빈번하게 보고된 약물이상반응은 치료 반응 감소, 발열, 발진, 정맥 혈전 색전증 사건, 가려움 및 두드러기이다. 이러한 반응은 흔하지 않게 보고되었다(1/1,000 이상 1/100 미만).
아래 표에 임상시험 및 자발적(시판후) 보고에서 보고된 약물이상반응이 열거되어 있다. 각 빈도의 그룹 안에서 이상반응은 중증도가 감소하는 순서로 나타내었다. 시판후 보고에서만 보고된(예. 임상 시험에서는 보고되지 않은) 약물이상반응의 빈도는 ‘알려지지 않은’으로 표시하였다.
혈우병 A와 B, 후천적 혈우병, 제 VII인자 결핍 또는 글란즈만 혈소판무력증(Glanzmann’s thrombasthenia) 환자를 대상으로 484 명의 환자(4297건의 치료 에피소드를 포함)에서 실시된 임상시험에서 약물이상반응은 흔하게(1/100 이상 1/10 미만) 보고되었다. 임상시험에서 발생한 치료 에피소드의 총 건수가 10,000건 미만이기 때문에, 분류 가능한 약물이상반응의 최저 빈도는 드물게(1/10,000 이상 1/1,000 미만)이다.
가장 빈번한 약물이상반응은 발열 및 발진(흔하지 않은: 1/1,000 이상 1/100 미만)이고, 가장 중대한 약물이상반응은 정맥 혈전 색전증 사건(흔하지 않은: 1/1,000 이상 1/100 미만)과 동맥 혈전 색전증 사건(드물게: 1/10,000 이상 1/1,000 미만)이다.
중대한 약물이상반응과 중대하지 않은 약물이상반응 모두의 발현 빈도를 기관계에 따라 아래 표에 표시하였다.
표. 임상시험 및 자발적(시판후) 보고에서 보고된 약물이상반응
MedDRA 기관계 분류
흔하지 않은
(1/1,000 이상
1/100 미만)
드물게
(1/10,000 이상
1/1,000 미만)
빈도가
알려지지 않은
혈액 및 림프계 장애
● 파종 혈관 내 응고
● D-이중체의 증가와 AT의 감소를 포함하는 검사수치의 이상(‘2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것’, ‘4. 일반적 주의’참조)
* 효과의 부족(치료 반응의 감소)이 보고되었다. 이 약의 권장 용법·용량을 따르는 것이 중요하다.
혈액응고인자 억제제의 형성
시판 후 조사와 임상 경험에서 혈우병 A 또는 B 환자에게 이 약 또는 제7인자의 억제제가 생성된다는 확정적인 보고는 없었다. 선천적 7인자 부족 환자에게서 이 약에 대한 항체 형성이 시판 후 관찰 레지스트리에서 보고되었다.
제7인자 결핍 환자를 대상으로 한 임상시험들에서, 이 약과 7인자에 대한 항체의 생성은 약물이상반응으로 보고되었다(빈도: 흔한(≥1/100에서 <1/10까지). 몇몇의 경우에서는, 항체가 in vitro에서 억제 효과를 나타내었다. 항체가 생성될 수 있는 위험 인자로 이전에 사람 혈장 치료, 혈장 유래 7인자의 치료, 제7인자 유전자의 중증 변이, 이 약의 과용량 투여가 있다. 이 약으로 치료를 받는 제7인자 결핍 환자는 제7인자의 항체에 대한 모니터링이 시행되어야 한다(‘4. 일반적 주의’ 참고).
혈전 색전증 사건-동맥 및 정맥
허가사항 외의 적응증에 이 약을 투여할 때, 동맥 혈전 색전증 사건은 흔하게(1/100이상 1/10미만) 나타났다. 허가사항 외의 적응증을 대상으로 다양한 임상 상황 하에서 진행되어 위약 대조군 시험들로부터 메타 분석을 실시한 결과 더 높은 동맥 혈전 색전증 사건(약물이상반응 표의 혈관장애항 참조)(이 약 치료군 5.6% vs. 위약군 3.0%)이 보고되었다. 이들 각각은 서로 다른 환자의 특성을 나타내며 따라서 다른 위험요인들을 가지고 있다고 볼 수 있다.
이 약의 안전성과 유효성은 허가사항 외의 적응증에 대해 확립되지 않았으며 따라서 권장하지 않는다.
혈전 색전증 사건은 심정지를 유발할 수 있다.
후천적 혈우병 환자
61명의 후천적 혈우병 환자를 대상으로 진행된 임상 시험에서 총 100건의 치료 에피소드가 이루어졌는데 다음의 약물이상반응이 조금 더 잦은 빈도로 보고되었다(치료 회수를 기준으로 1%): 동맥 혈전 색전증 사건(뇌동맥 폐색, 뇌혈관 사고), 정맥 혈전 색전증 사건(폐색전증과 심부정맥혈전증), 협심증, 구역, 발열, 홍반성 발진, 섬유소 분해산물 증가
중증의 산후 출혈 여성
무작위 배정, 공개 라벨 임상시험에서 이 약(투여 용량 중앙값 58 μg/kg)을 단회 투여 받은 51명의 환자 중 2명에서 정맥 혈전 색전증 사건이 보고되었고 이 약으로 치료받지 않은 33명의 환자에서는 보고되지 않았다. 어느 치료군에서도 동맥 혈전 색전증 사건은 보고되지 않았다.
4건의 비중재 연구에서, 이 약(투여 용량 범위 중앙값 63-105 μg/kg)으로 치료받은 358명의 환자 중 3명(0.8%)에서 정맥 혈전 색전증 사건이 보고되었고 이 약으로 치료받은 환자 1명(0.3%)에서 동맥 혈전 색전증 사건이 보고되었다.
임신 및 중증의 산후 출혈과 관련된 혈전 색전증 위험에 기여하는 것으로 알려진 요인은 ‘4. 일반적 주의’를 참조한다.
1) 이 약과 다른 응고인자 농축물 사이의 잠재적 상호작용 위험성은 알려져 있지 않다. 이 약은 활성형 또는 비활성형 프로트롬빈 복합체 농축물과 병용투여 하지 않는다.
2) 항섬유소용해제는 혈우병 환자의 수술과 관련하여 혈액 손실을 감소시킨다고 보고되어 왔다. 특히, 정형외과적 수술과 구강과 같이 섬유소용해 활동이 풍부한 신체 부분의 수술시에 더욱 그러하다. 또한 항섬유소용해제는 산후 출혈이 있는 여성의 혈액 손실을 감소시키기 위해서도 사용된다. 그러나, 항섬유소용해제와 이 약과의 병용투여에 의한 치료 경험은 제한적이다.
3) 비임상시험을 근거로 이 약과 13인자(유전자재조합)의 병용 투여는 권장하지 않는다. 이 약과 13인자(유전자재조합)의 상호작용에 대한 가용한 임상 자료는 없다.
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